案例1:“Neo”就是一个在重症监护病房中常见的截取后的药品名称(如图),其一般代表“新福林”(去氧肾上腺素),但是麻醉医师常使用的新斯的明,也可以被认为是“neo”。
案例2:一个 “neo”口头医嘱,但是药师听成了“levo”,其为另一个常用缩写后的药物名称。查房时同样的差错也会发生在“levo”上,当医师要求药师停止使用“levo”时,药师停用了“左旋去甲肾上腺素”(去甲肾上腺素),而实际医师希望停用的是患者同时在使用的“左氧氟沙星”。
编者按:截取、去除或缩短药物名称也可导致混淆和用药错误的发生。尽管中英文语言差异很大,但是在中国临床工作中,也同样存在类似安全隐患,由于药品的听似或缩写相近亦可能发生类似的错误。因此对于所有的药物,我们建议:在交流药物名称时,都应使用药物的全称,且应规范应用于所有的医嘱、药物使用记录以及医嘱输入系统。同时,应尽量避免在输液袋或电子输液装置上使用缩写。
案例摘译自:Don’t truncate, stem, or shorten drug names. ISMP Medication Safety Alert!® (Acute Care). Feb 7, 2013