有10例用药错误与输注药品配制和输注速率设置有关。涉及的药品和对用药错误的简要描述如下:
将吗啡输注开具为100µg/kg/小时而非10µg/kg/小时
将多巴胺配制成72mg/50ml而非36mg/50ml,并将其输注给患者
输注了25000单位错误浓度的肝素而非5000单位
将吗啡配制成1mg/ml而非0.05mg/ml用于输注在1小时内给予患者硝酸甘油40mg而非4mg
胺碘酮150mg溶于100ml D5中以90ml/小时而非17.2ml/小时速率给药
按35mg/小时而非1mg/小时速率进行吗啡输注
按4mg/小时而非0.4mg/小时速率进行吗啡输注
依替巴肽注射液(integrillin)以81ml/小时而非4.5ml/小时速率给药
以305ml/小时而非3.5ml/小时速率输注多巴酚丁胺
1.在开具处方前查询药物重构表。
2.对药物稀释表进行标准化,并对具体药物制作准确的剂量表以供查询。
3.在开具处方时指明确切的剂量、稀释方法以及输注速率。
4.使用急救药物电子计算器。
1.根据标准化的稀释表/参照卡进行药物的配制和给药。
2.如有疑问(例如医嘱难以辨认或不清楚),在给药前予以澄清。
3.学习并熟悉输注设备的使用。
4.探索将屏幕显示标准化的可行性。
5.附上“使用者快速指南”以便于查询。
6.确保对药物和输液泵设置的“5R”进行独立核对。
7.开始输注前核实输液泵设置。
8.开始输注后15分钟时再次核对输液泵设置。
9.给输液管/注射器贴上清楚的标识。