“胰岛素笔的重复使用”已导致多名患者受到伤害，因此，我们认为：医院有责任及时清查相关装置的使用情况，避免在住院患者之间重复使用同一胰岛素笔。

   2012年1月24日，我们报道了一则非常严重的医疗事故：在纽约的某家医院，给不同的患者注射胰岛素时，医务人员只是把胰岛素笔的注射针头更换下来，而不更换胰岛素笔，结果700多名患者因重复使用胰岛素笔，于不经意间感染了艾滋病毒、乙肝病毒或丙肝病毒。

    或许上述严重医疗事故的发生，只是源于一两个人；因为这几个人没有意识到重复使用胰岛素笔的危害，结果她们在给患者注射胰岛素的时候，只是把针头更换下来，而不更换胰岛素笔，结果在不同患者之间使用同一支“只更换了针头的胰岛素笔”，最终导致大量患者的交叉感染。

    一项研究中显示：146个糖尿病患者使用过的笔芯中， 6个笔芯（4.1%）可检测出患者的血红蛋白。

    美国食品和药品管理局（FDA）以及美国疾病预防控制中心（CDC）联合提醒患者：在注射胰岛素后，应立即取下胰岛素笔的注射针头，防止空气进入胰岛素笔的笔芯中。他们还警告患者之间不要共同使用同一装置。尽管已有这些警告，让患者处于感染风险的报告依然层出不穷。

    胰岛素笔使用便捷，也可防止某些用药错误；然而，其研发并使用的初衷仅限于急诊科使用，而非在院内普遍使用。对每位患者所使用的胰岛素笔单独贴上标签并不容易。医院内使用胰岛素笔还存在其他一些安全问题，例如：把笔芯作为不同容量的玻璃小瓶使用、针刺伤和使用技术错误等问题。
我们希望胰岛素笔接连不断的问题可以提醒大家：胰岛素笔安全使用知识的缺乏比我们预先设想的要严重的多，而且这一问题不是单靠“教育、装置使用的过程监测或对不能正确使用该装置的医务人员的惩罚”就能解决。我们认为解决这一问题的最好方法就是在住院患者中停止使用胰岛素笔。

编辑部摘译自：Ongoing concern about insulin pen reuse shows hospitals need to consider transitioning away from them. ISMP Medication Safety Alert!® (Acute Care). Feb 7, 2013