背景：胰岛素笔的安全性

一支胰岛素笔应仅供一名患者使用。因为注射胰岛素后血液可能回流至注射针筒，所以即便使用新针头，如果共用一支胰岛素笔仍会产生病原体传播风险。

多家医院的胰岛素笔使用

因此，多家医院的1个跨学科小组建议只要按照最佳操作执行，即可继续使用该胰岛素笔。上述最佳操作包括：

标准化使用。确定仅一种类型的胰岛素（速效胰岛素）使用胰岛素笔，以降低药房应用条形码给予错误胰岛素笔的风险-这是一种条形码系统无法识别的错误。其他类型的胰岛素由药房调配小瓶装（例如，中效胰岛素）或药房准备的特定患者注射器（例如，基础胰岛素）。

每支笔使用防拆封胶带。笔帽/笔杆连接处垂直粘贴防拆封胶带，防止胰岛素笔返回药房后意外重复使用。
特定序列的条形码标签。每支笔笔杆粘贴计算机生成的、特定序列的条形码的标签。标签上含有患者姓名，将特定胰岛素笔与特定患者绑定。标签同时遮盖生产商条形码以防止意外扫描，但不遮盖胰岛素名称和生产商批号及失效日期。

仅胰岛素笔粘贴标签。将贴有标签的胰岛素笔配发至自动发药柜（ADCs）中的患者特定药箱，药箱装于未贴标签的袋中。这样即可预防将一名患者的胰岛素笔放于贴有另外一名患者标签的袋子中的风险。

条形码系统报警。如果护士扫描了错误的患者特定胰岛素笔的标签，则会发出非常明显的报警提醒该护士该药物不是该患者的有效医嘱。这是一个强制终止，即不允许护士在eMAR上记录本次给药，除非拿到并扫描正确的胰岛素笔或者放弃条形码扫描工作流程，手动记录胰岛素给药。

一键程序。eMAR（和医嘱录入）屏幕包括一个胰岛素笔安全性超链接（用户如果有问题可以点击该超链接）及胰岛素笔仅供一名患者使用的提醒。

首次教育和继续教育。将胰岛素笔使用程序和合用胰岛素笔相关的问题纳入首批护士培训中，并将该主题在系统内部通讯、在职工作人员、在线教育模块和部门会议中呈现。

持续监测。执行最佳操作后多医院系统立即开始监测。监测每日、每周和每月条形码给药报告，以评价护士扫描患者和胰岛素笔的总体依从性。

监测最佳操作

第1个月。第1个月的监测显示有几次另一名患者重复使用了一支胰岛素笔。

出现这些错误之后，药房开始放大标签上的患者姓名并黄色加亮。该标签上添加了另外一个条形码，因此在标签的两侧均有条形码，抹去生产商的条形码并覆盖患者特定标签以确保仅药房标签可被扫描。要求管理员对每名可能执行胰岛素注射的医生进行正确使用胰岛素笔单独培训，设计一份宣传单作为培训会议的讲义。几周内，99%的护士接受了关于安全使用胰岛素笔的一对一培训。

第2个月。第2个月，也出现了几次错误。

第3个月。第3个月，尽管尽一切努力防止错误出现，但还是出现了错误。发药时，意外将胰岛素笔放在了ADC里错误的患者药箱中。给药时，从隔壁患者的药箱中拿取了胰岛素笔或使用后将胰岛素笔放回至错误的药箱中。对前3个月条形码监测系统发现的事件进行分析结果显示影响的因素与共用胰岛素笔的危险知识缺乏无关。他们几乎都是由系统问题、高危行为和人为失误导致的。

转折点。查看3个月的采集数据，多医院系统发现综合数据可能导致过分相信条形码扫描发现错误的能力，因为正确使用的百分比较高。

结论

尽管依从最佳操作值得称赞，但是观察3个月数据之后，该多医院系统决定调配3ml速效胰岛素小瓶而不再使用胰岛素笔。现在医院系统尚不确定在医院使用胰岛素笔的好处（例如，剂量精确）是否超过风险（即使所有护士都有不应共用胰岛素笔的常识，且执行了最佳操作，包括特定序列条形码扫描依从率高于99%和如果扫描了错误的胰岛素笔会强制终止）。

当确定以最安全的方法对住院患者调配胰岛素和胰岛素给药时，我们强烈要求医院考虑这一发现。当然使用胰岛素小瓶也有导致错误的风险，但是我们不能忽视当前的现实（即共用胰岛素笔或误用胰岛素小瓶可能带来其他血液传播疾病相关的风险）。因此，我们知道关于使用胰岛素笔和小瓶的决定可能不适用于所有医院。在帮助医院做出最明智的决定时，ISMP将继续带给读者信息。

编辑部摘译自：ISMP newsletter 20141023