编者按：为了提高医务人员的对高危药品的认知水平，我刊已陆续发表了关于华法林、注射或口服化疗药、静脉用中度镇静药等高危药品风险点分析及使用建议，本期介绍水合氯醛。

 药品名称： 水合氯醛

 风险点分析：

 用药过量可产生持续的精神错乱、癫痫发作、严重嗜睡、心率过慢、心律失常、严重乏力、体温低、吞咽困难、顽固性恶心、呕吐、胃痛、呼吸短促或困难，并可能有肝、肾功能损害，在恢复时刻产生短暂的黄疸或（和）蛋白尿。

小儿误服大剂量水合氯醛导致呼吸暂停 案例简述：

患儿，男，25天，为行心脏超声检查，医师处方10%水合氯醛合剂，10ml，口服2ml【检查前使用】。药师按照处方剂量，给予10%水合氯醛合剂10ml，口头交代家长口服2ml，并建议再次回去咨询医师。患儿家属再回诊室向医生询问药怎么服用时，医生告知第二天检查前喝。第二天检查前家长将10ml水合氯醛全部喂患儿服下，行心脏超声过程中患儿出现呼吸暂停，经送急救室抢救，气管插管后转到NICU住院8天，病情好转出院。

案例错误分类及级别：

此用药差错导致患儿发生呼吸抑制并送ICU抢救，最终病情好转。按照美NCC-MERP用药差错分级属于H级 案例发生的关键因素： 一般情况下，水合氯醛成人一次剂量为2g；儿童一次极量不超过1g，镇静口服一次剂量为500mg。本药4-5g可引起急性中毒，致死量约为10g。本例中，患儿服用剂量为1g。药师调剂该处方时未按要求在药品标签上标注服用的准确剂量，同时医生与患者的沟通有偏差，导致该用药差错的发生。

 改善措施：

1、加强患者教育：儿科患者属于特殊用药人群，应向其家属详细交代用药方法，并确认患儿家属正确理解。为确保患者教育的效果，除口头交代外还应辅以标识或书面说明。

2、解答与用药相关的疑问时，不要盲目的按照习惯回答，而应该了解清楚患者的疑问要点，以避免由于沟通不佳带来的安全隐患。

3、加强药品管理：对于水合氯醛这类镇静药物的分包装应探讨适合各医院情况的处理方式，比如药品不直接发到患者手中而是发放到临床科室，由医护人员监督患者使用，或者采用喂药器或合适的包装容器进行分装，可以保证剂量的准确性。