注射或口服化疗药的风险
发布日期：2016-10-05 来源：用药安全时讯编辑部药品名称：注射或口服化疗药
风险点分析：肿瘤化疗药物具细胞毒特性，在杀伤机体肿瘤细胞的同时，对机体正常细胞也有杀伤作用。若发生化疗药物的错误使用，可能导致患者发生严重不良反应甚至严重的机体损害。
案例：
患者因无法正常饮食，需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，医生处方丙氨酰谷氨酰胺注射液。门诊药师在调配处方时，错将丙氨酰谷氨酰胺注射液（
10 g
：
50 ml/
袋）调配成同一制药厂生产的紫杉醇注射液（
30 mg
：
5 ml/
支），负责核对的药师未发现调配差错，将紫杉醇注射液错发给患者，护士也未进行很好的核对，将紫杉醇注射液给患者输注，之后，患者出现了四肢发麻，全身水肿，血压下降，口吐白沫，之后休克，经过抢救患者恢复正常，给患者造成巨大的伤害。
案例分析：
本案例中，丙氨酰谷氨酰胺注射液和紫杉醇注射液是完全不同的两种药物。前者为肠外营养药，后者为抗肿瘤药，具明确的细胞毒性作用。药师在调配与核发药物过程中，仅关注处方中药品生产厂家信息，完全忽略了药品名称、规格等药物信息，更未严格执行“四查十对”，使患者使用了医嘱未开具的抗肿瘤药物。
使用建议：
1、强调药师和护士应分别严格执行药品四查十对和三查七对。
2、将化疗药物贴上高危药品警戒标识，提醒药师、护士注意。
3、将化疗药作为一种受控药品，对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制，有条件的医疗机构可通过电子信息系统进行限制。
4、有条件的话，可考虑通过静脉药物调配中心统一调配注射用化疗药。
5、http://www.cmt.com.cn/detail/45901.html
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