在许多情况下，与医院高危药品目录中的药物相关的不良事件仍在医院中发生。高危药品是在错误使用时有较高风险对患者导致严重危害的药物。虽然在使用这些药物时发生用药错误可能常见也可能不常见，但这些用药错误所导致的后果对患者危害更大。这一点在多个文献以及向ISMP国家用药错误报告项目（ISMP MERP）所提交的报告中多次得到证实。在发生用药错误时涉及中度至重度患者结局的药物目录中，高危药品居前列1-2。

联合委员会制定了一项标准，要求医院制定自己的高危药品目录，建立高危药品的管理规程，并实施这些规程。尽管大多数医疗机构达到了联合委员会的最低要求（例如具备任何目录或流程），但仍某些医院既没有合理的高危药品目录，也没有一套有效的规程管理其目录上的高危药品。相反，他们的高危药品目录制定仓促且不为临床医师所熟知，这些医院可能依赖于有效性较低的风险降低策略来预防错误的发生，例如员工教育以及在药箱上贴附高危药品标识来保证患者安全。医院还可能向员工发出提醒以提高他们的风险意识，或建立的策略仅仅影响用药过程中的某一环节——通常是药物储存环节。在某些情况下根本没有任何安全措施，医院依赖于员工的警惕性来保证患者在接受高危药品时的安全。此外，一些医院自从10多年前联合委员会首次强制要求建立高危药品目录后，便再未对其进行更新。高危药品目录必须是不断更新的，被临床人员所熟悉，并且配套有有力的风险降低策略，这些策略应当比风险意识、人工重复核对、员工教育和呼吁“要仔细”更加有效。如果达不到上述要求，则高危药品目录就是相对无用的。许多此类策略可被借鉴用于其他药物的管理。

因此，如果一种药物被列入您所在医院的高危药品目录将意味着什么？目录仅仅用于增加对这些药物所造成危害的风险意识，还是对每种或每类药物都实施了有效的计划来降低错误风险？医院需要一份经过深思熟虑的特定的高危药品目录，以及有效的高影响力的流程来降低这些药物的错误风险。 

安全实践建议：我们鼓励医院花时间重新评估他们现有的高危药品目录，和任何已经制定的降低此类药物错误和危害风险的计划。为了指导这一过程，请参考以下内容： 
  

制定/更新医院自己的目录

医院需要一份有针对性的高危药品目录，该目录应当足够全面以解决潜在的危害最大的错误，但又不能面面俱到而导致难以使用。许多医院从ISMP的高危药品目录 (www.ismp.org/Tools/institu tionalhighAlert.asp)中选择药品，该目录根据向ISMP国家用药错误报告项目所提交的报告、文献中的有害错误报告以及医疗人员和安全专家的输入数据每隔几年进行更新。根据患者损害的国家报告，我们认为每家医院的目录中都有必要包括（在使用时）：浓缩电解质、神经肌肉阻滞剂、阿片类（全部而非仅患者控制的镇痛药）、抗凝药、胰岛素、硬膜外或鞘内用药以及化疗药。如果ISMP目录中的其它药物使用普遍或使用错误值得关注，则也应当将其加入本院的目录中。
其它应当考虑加入目录的药物包括新加入处方集的新药，在药物短缺时临时使用的潜在有害的药物（一旦短缺结束则可停用），以及根据医院的内部报告流程涉及潜在有害错误的药物，即使该药物并不在ISMP目录中。例如，在发现新药EXPAREL（用于手术部位局部麻醉的布比卡因脂质体）由于外观与丙泊酚相似而可能导致致命性用药错误后，医院在将该药加入其处方集的同时应当考虑将其加入高危药品目录中。将通过特定途径（例如鞘内、硬膜外）或在特定人群（例如儿童）中给药的药物列为高危可能同样有效。医院的高危药品目录应当根据需要进行更新，并至少每2年审查一次。 
  

实施风险降低策略

识别高危药品的目的是为了建立防护措施，从而在用药过程的所有阶段降低这些药物的使用错误风险。实施风险降低策略的主要目标是：1）避免错误，2）能够发现错误， 3）减轻危害。为了有效实施，风险降低策略需要多学科共同努力：
了解错误的原因。有效的策略必须阐明每种高危药品或每类药物用药错误的潜在原因。为了解错误原因，应当审阅内部用药错误报告的数据和任何适用的根本原因分析结果。同样重要的是，应当完成外部文献检索，以发现在其他地方发生过的高危药品用药错误报告。失效模式和影响分析或自我评估工具也可能有助于识别每种高危药品/每类药物相关的潜在风险。不应当跳过这重要的第一步——如果不能描述用药错误已经发生或可能发生的方式，那么该策略可能根本不会降低错误风险。
确保采取综合措施。对每种高危药品采取单一的风险降低策略不足以避免有害的错误。以下几点是成功的关键：

1）必须将多项风险降低策略列在一起，来解决目标风险。

2）鉴于潜在的风险存在于用药过程的多个环节（例如药品的采购、存储、处方、誊写、配药、分发和使用；患者监测；如发生错误则做好处理（或补救）不良事件的准备），风险降低策略应当尽可能多的作用于用药过程的各个步骤。

3) 低效率的风险降低策略（例如员工教育、被动知晓，以及提示的使用）应当与高效率的风险降低策略（例如强制性功能、失效保护、信息获取途径最大化、限制获取或使用、约束和障碍、标准化和简明化）同时使用。表1对关键性风险降低策略的描述，根据人为因素大致按有效性降序排列。我们十分鼓励医院在制定风险降低计划时参考此表。

4）为了有助于流程设计，应当检索文献以发现已被证明有效的、专家推荐的、或在别处成功实施的风险降低策略。

5）策略需要能够用于各种情况。

6）当实施策略时，必须平衡这一改变将对资源造成的影响。

7）策略必须长期持续。
  
评估策略的有效性

应当建立结果和流程的评价指标，并常规采集数据以判断高危药品风险降低策略的有效性。应当与药房、护士长、药物安全委员会、药物和治疗委员会以及其他有关委员会定期举行会议并分享这些结果。审查防护措施的有效性并扩大风险降低策略的范围对于您所在医院不断取得成功是十分重要的。