案例描述

一位老年患者主因食管癌住院治疗，因夜间疼痛医生医嘱给予盐酸羟考酮控释片镇痛治疗；在节假日期间，护士由于工作繁忙未将铝箔去掉，而直接给予患者。患者也未将铝箔去掉，误将带铝箔的药片直接吞服。

之后，患者自诉吞咽困难，医生不了解患者吞食过带铝箔药片的情况，因无法除外是否为食管癌的病情进展所致，对其进行各项检查，直至10天后行胃镜检查时，才发现带铝箔的药片卡在食管，后请耳鼻喉科会诊取出。

案例错误分类及级别

此案例应为护士给药环节错误。参照美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）用药差错分级, 该差错累及患者，造成患者短暂损害，需要治疗或干预，应属级别E。

案例分析

节假日期间，护士值班时工作繁忙，未将铝箔去除而直接给予患者，且未向患者进行额外说明。导致患者直接将带铝箔的药片吞服。本案例患者刚好为食管癌患者，在明确患者不适主诉的原因时发生了混淆。

预防措施：

1.护士给药时应严格遵守标准操作规程，确保交由患者的药品已经去除铝塑包装；

2.很多用药差错均发生在工作人员单独值班或工作任务过于繁忙的时段，因此应考虑合理安排工作量；

3.医生在评估患者治疗效果或不良事件时应加强对用药环节的关注，尤其是患者服药的依从性细节；

4.对于老年患者要格外注意患者用药教育，指导患者用药，对于依从性存在困难的患者，必要时，可在患者服完药后再离开。

案例来源：ISMP