一名麻醉师在麻醉监护病房（PACU）为一名术后患者处方慢速IV推注普鲁氯嗪10mg。护士在去PACU电子药柜中领取该药物时错误地领取了一瓶10mg/mL的苯肾上腺素并给患者使用了该药物。该例错误之所以发生，是因为在从自动发药柜领取药物前药房不能核查患者新的医嘱，并且两种药物放在自动发药柜两个相邻的格子中。

为了降低错误风险，该医院将苯肾上腺素转移到仅存放急救治疗药物的电子药柜中。苯肾上腺素主要是用作血管加压药物， 用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释后持续给药。储存急救治疗药物的电子药柜使用的不是开放式的柜式配置和矩阵型抽屉，现在苯肾上腺素被单独储存在上锁的格子内。而且该医院正在为PACU内安装可接收医嘱的电子药柜以便药房在取药之前核查电子药柜中的药物。同时该医院还将应用条形码扫描技术以确保往电子药柜放入药品和取出药品时的准确性。

编辑部摘译自：ISMP newsletter 20140911