案例描述：

A护士采用床旁检测仪（POCT）给一位患者检查血糖和糖化血红蛋白水平。A护士在患者标签上记录“H’stix：15.6 mmol/L，Hemocue：12.9 g/dL”。另一份血样也送检主要实验室。护士B根据患者标签在临床信息系统（CIS）内记录结果。考虑到高血糖水平，医生处方静脉输注胰岛素。随后患者出现嗜睡和出汗。血糖水平复测为2.4 mmol/L。立即停止胰岛素输注。输注50%葡萄糖40 mL。护士C回顾实验室血糖结果和血糖仪读数。结果发现，原始血糖仪读数应该是5.6 mmol/L而不是15.6 mmol/L。

关键影响因素：

1.患者血糖水平记录抄录错误。

2. 缺乏血糖记录和监测的标准表格。

建议：

1. 建立POCT血糖记录结果的标准表格，要求操作者和监测仪检查人员签字。
    2. 设计和执行用于监测胰岛素治疗患者的临床流程图。

编辑部摘译自：RISK ALERTISSUE 33