利伐沙班治疗深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的推荐剂量为：前21天15 mg，每天两次，与食物同服；之后为20 mg，每天一次，至少用药60天。这就要求初次用药的患者使用两种不同的片剂规格、两种不同的用药频率和两个不同的处方。
最近，医生为一名DVT出院患者开具了两个利伐沙班处方：一个是15 mg，另一个是20 mg。但无论是处方说明中还是出院指导中都没有明确，用完15 mg片剂后才能开始使用20 mg片剂。

该患者错误地同时使用了这两个处方（每天总共用药50 mg）。10天后在一次社区医生随访时，发现了该错误。
尽管DVT的FDA批准剂量要求两种不同的规格和说明，故同时开具两个处方并一次性调配两种规格的药物对处方开具者和患者可能更加方便，但是这种做法的安全性存在问题。处方开具者在开具处方时应应给予说明：处方开具的15 mg片剂用完之后（21天后）再开始使用20 mg片剂。“在[日期]后开始用药”的说明应纳入利伐沙班 20 mg用药教育材料中。

对于特定高风险药物和药物类别，需要不容易被忽视的增强型计算机警报系统。ISMP要求该公司在“起始剂量”包装和“继续剂量”包装上向患者说明如何正确服用此药，这对（减少错误的发生）也会有帮助。

编者按：尽管利伐沙班在中国仅上市了10mg一个规格的药品，但是该案例仍然给我们以很大的启示。临床中有很多处方信息，如果患者不能正确理解，就可能成为用药安全隐患。例如医生为小儿患者同时处方注射用阿奇霉素静脉滴注和阿奇霉素干混悬剂口服时，两种药品在同一张处方上，但需要患者于当日静脉输液后次日才开始口服药物序贯治疗，如果该信息没有准确的传达给家属，那么患儿就有当日重复用药的风险。因此在临床工作中，医务人员要针对类似的处方做好患者教育，传递正确的用药信息。

编辑部摘译自：ISMP newsletter 20140925