某三甲医院静脉药物调配中心为预防浓氯化钠注射液和硫酸镁注射液外观相似导致的差错，将硫酸镁注射液粘贴黄色标识，但是工作人员误将同样外观相似的氟尿嘧啶当作硫酸镁注射液粘贴黄色标识，摆放至硫酸镁货位上方，最终错误被及时发现并拦截。

专家共识：本案例涉及药品均为高危药品，一旦发生用药差错，后果严重，对于此类差错的预防措施包括以下几点。

1、完善上药环节的管理制度和标准操作规程，重视建立上药环节双核对制度，尤其是针对高危药品。

2、缩短流程、简化程序，明确岗位职责。 

3、加强员工培训，提高对高危药品管理的认识，强化制度和操作规程的执行力度。

4、通过信息化、自动化技术加强药品管理可以大幅减少此类差错的发生。

因药品说明书或包装缺陷导致的用药错误

坦索罗辛的说明书用法是每日同一餐后服用该药物。例如，“每日在午餐后服用1粒胶囊”。药物标签上模棱两可的文字导致患者错误地认为每餐后均应服用该药物。类似案例还包括泰诺和泰诺林、达克宁和金达克宁外包装相似；哈乐和齐索成分相同实为一种药；波依定外包装信息可能诱导患者错误用药；70mg规格固邦（阿仑膦酸钠）标签说明书易误读等。

专家共识：

为预防因药品包装或药品说明书缺陷导致的用药错误，措施包括：

1.建议药监局建立审批新药包装和说明书的程序，邀请医院药学专家参与审核；

2.整理相关信息积极反馈给药品生产厂家，督促整改；

3.利用医院药学专业委员会的平台分享相关信息以促进用药安全。

编辑部供稿