案例描述：

一名患有急性冠脉综合征和充血性心力衰竭的患者入院进行经皮冠脉介入治疗。但患者的症状持续恶化，医生处方8.4%碳酸氢钠注射液200 mL。患者床旁放有4瓶碳酸氢钠注射液（100 mL/瓶）。护士以为4瓶药物共200 mL，故将4瓶药物均输给了患者。患者病情进一步恶化，随后死亡。第2天，一位护士发现该患者给予了400 mL而不是200 mL碳酸氢钠注射液。

关键影响因素：

1. 未遵守“5R”原则。

2. 静脉药物给药的安全性检查过程无效。

建议：

1. 回顾静脉药物给药程序，以确保遵守“5R”原则。

2. 加强独立检查系统，以提高安全性。

3. 改善药品标签系统，以提示给药的医务人员。 

编辑部摘译自：RISK ALERT ISSUE 33