鞘内注射长春碱类导致死亡和神经损伤：
 
注射器配药=120例；Minibag配药=0例

加拿大ISMP在7月公布了2012 ISMP肿瘤科国际用药安全自我测评的结果。在2012年4月到10月期间，来自13个国家的350余个肿瘤科室提交结果用于分析。虽然反馈者对长春新碱容器上应贴有醒目的警告标志等降低风险策略有较高的整体依从性，但根据三项关键建议来说，实施率过低。这三项关键建议由ISMP从2001年开始推广，联合委员会从2005年起认可，世界卫生组织从2007年推荐。
•用合适的Minibag（例如儿童25mL，成人50mL）配制静脉用（IV）长春新碱，杜绝用注射器配制和（或）给药。
•静脉用长春新碱禁止置于鞘内用药品给药和（或）保存的地点。
•在配制静脉用长春新碱之前，确保开出的任何鞘内给药处方已经执行。

发生率

1968年在美国发生第一例鞘内给予静脉用长春新碱所致的致死性脑脊髓病。1968年到2007年之间，文献中共报道了美国发生的17例和全球其他地区的49例9。实际上所有这些事件均有死亡结局：少数生存下来的患者也有毁灭性的神经损伤，包括持续的植物状态与四肢瘫痪。
也有一些病例无文献报道，但可从其他来源搜集到，例如FDA药物监测报告、法律索赔、非美国的管理机构、媒体和个人通讯。全球病例数总计120例，其中44例发生在美国和加拿大。然而，鞘内给予静脉用长春新碱或其他长春碱类药品的实际发生率不明。能确定的是长春新碱给药途径差错仍有发生，尽管发生率可能不高，但患者会遭受极大的痛苦，持续数天或数周，直至面临死亡，而这些总是能够避免的。

原因

在文献报道的事件中，多数未全面描述进行鞘内注射的原因。但很多事件似乎与误将静脉用长春新碱当成鞘内药物有关，这些鞘内药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷或氢化可的松等。其他原因包括：贴错注射器标签，将静脉用药和鞘内用药放在同一治疗区，未能在肿瘤专科病房进行长春碱类药物给药，或未由经验丰富、熟悉当前操作和临床标准、程序或流程的工作人员给药，在非常规时间进行化疗给药，未进行独立的双重核对，警告标签不全面或未张贴。

最有效措施

虽然未进一步详细讨论这些差错的潜在起因，但有一点是明确的。就目前所知，在过去45年内所有关于错误地进行长春新碱或其他长春碱类药物鞘内给药的问题均涉及使用注射器配制并进行长春碱类给药。我们并不了解用Minibag配制长春新碱或其他长春碱类药物后鞘内给药的发生率。因此现有共识认为，目前为避免这一灾难性、致死率极高的事件，最有效的方法是停止用注射器配制或注射静脉用长春新碱或其他长春碱类药物。即便是用10-20mL大号注射器稀释并配制静脉用长春新碱或其他长春碱类药物也曾引起致死性的鞘内给药。
这种用小体积Minibag配制静脉用长春新碱和其他长春碱类药物并给药的方法保证了与装有鞘内用药的注射器在外观上截然不同。将药品用较大量液体配制，且用一种不同容器进行给药（通过静脉通路使用Minibag输液），这两者本身均不适用于鞘内给药。如果用Minibag配制长春碱类药物，基本不可能通过脊椎穿刺针给药。
Trissel等人报告了用大容量液体稀释后，长春新碱保持稳定，因此不存在关于稳定性的问题。今年早期，美国食品及药品管理局（FDA）批准了长春新碱标签的补充信息：为减少错误给药途径引起的致死性给药差错，应使用软袋稀释硫酸长春新碱，并醒目注明仅供静脉用。
但即便采用这种方法，仍存在少量的使用错误型号（鞘内/硬膜外）注射器配制静脉用长春新碱或其他长春碱类药物的可能性。因此，ISMP强烈建议使用Minibag代替注射器配制静脉用长春新碱并给药。

极低的外渗风险

一些一线工作人员担心通过Minibag稀释静脉用长春新碱可能增加外渗风险并造成损伤。然而数据表明，无论采取何种方式给药，外渗风险极低。

结论

在过去十年内，保障患者安全一直是很多国际、国家、省市卫生部门工作的重点。但积极减少给药差错的重要性仍然被忽视，因为这些事件发生频率并不高。不应仅因为发生率低，就忽视“罕见”但极具灾难性的事件。的确，使用Minibag稀释并配制长春碱类药物的材料和劳动成本均略微升高，并且虽然用Minibag进行长春新碱给药的给药速度与注射器给药相同，但可能需要更多时间监护患者。但全体医护人员都应当致力于保证这种灾难性的事件绝不再次发生。毕竟，鞘内注射长春新碱或其他长春碱类药物后，患者很少能存活，机体逐渐衰退直至死亡的过程缓慢而痛苦，对患者和亲人造成了心理、生理上的双重影响。无需更多解释，医院应刻不容缓地致力于根除这种罕见而又致死且可预防的给药差错。