2013年8月，加拿大ISMP发布了新一期《安全公告》，公告指出加拿大有超过1100例患者的化疗药物因稀释而导致浓度较标准用药的浓度低，从而降低了疗效。化疗药物往往使用较大规格的注射液进行配置，但是注射液的容量误差情况并不清楚或被有效管理。针对特定患者的特定肿瘤来说，化疗剂量特异性大，因此配置化疗药的注射液体积就非常重要。

市售注射液过量问题

一般市售静脉注射液使用的包装袋分为25、50、100、250、500或1000ml，而实际的体积往往大于标示的体积。根据储藏条件、内容物、包装通透性及液体向包装袋表面的渗透比例，包装袋可能会对氧气具有通透性，甚至可能失水（经塑料蒸发）。因此不同厂家生产的包装袋过量体积的程度也不相同，同样在不同的时间包装袋内容也的体积也会有变化。

对最终体积及浓度的影响

一般来说，混合药物注射液的配制步骤包括：稀释剂（例如无菌水）稀释药物，将医嘱剂量的药物转移至最终药物容器中（例如无菌注射器、小体积静脉注射液袋、大体积静脉注射液瓶）。在临床实践中，有多种基于配置人员及生产厂商的配制方法。所用的溶液配制方法往往也决定了总溶液量及最终产品的浓度。

*配置好的药物溶液体积包括：溶媒标识体积+溶媒过量体积+药物体积

其他危险因素

药物应用过程中与其他过程相关的一些因素也会影响患者实际接受药物的剂量。下表给出了部分因素。

安全用药建议

在临床实践中，医疗机构应该完善标准化的药物配置方法，并确保该方法带来的效益与潜在风险间的平衡。尤其要注意的是，配置方法的调整虽然使药物剂量更为准确，但也可能使药物配置过程更为繁琐，由此而带来的风险可能会得不偿失。鉴于不同医院间环境条件、员工技能及技术的差异，因此对任一一种注射液而言，不存在单一的、标准的配制方法。但配置过程中需考虑如下几点。

■ 明确定义配制过程。无论容积（或是浓度）是否准确，尽量选择该静脉药物目前最佳的配制方法。首先明确用何种药物及用药条件（药物剂量及浓度准确性以及准确性的等级），并据此列表。该表可以帮助我们确定药物的配制方法。同时，根据厂家提供的参照表，对常用的产品列出过量体积。

■ 持续输注。需要持续静脉输注的药物往往是用来达到某种效应的（例如，阿片类药物镇痛，血管活性药控制血压，肝素抗凝）。因此，配制该类药物的关键在于确保配制过程的一致性，从而避免给药浓度以及剂量的不一致。这种情况下，“简易混合”的标准流程就显得尤为重要，确保每一袋药品都一致，从而达到想要的治疗效果。

■ 间断单剂给药。对于单剂药物的注射，最重要的就是确保容器内所有药物全部注射完毕。因此产品包装必须阐明如何将所有药物打入患者体内，这也取决于药物的配置过程。
对于明确要求管中剩余药物也要充分利用的注射液来说（例如化疗药物、新生儿药物），包装上应注明需要特殊稀释剂冲管并打入患者体内。对于要求给药速度很精确的药物来说，例如某些静脉用药需要用输液泵间断泵入，因此应该将输注速度及冲洗速度详细写入操作流程以及智能输液泵中。

■ 多剂量药物配置。多倍剂量药物的配置（例如批量配置）在理想状态下是需要绝对无菌的。药厂提供的注射液往往存在不同程度的过量，因此若需要某一特定浓度的药物，必须要用空袋或其他容器进行配制。

■ 10%原则。在配置药物的时候，部分医院会用10%原则来决定在加入药物之前是否将液体从输液袋中移出部分。该规则指出，如果加入药物的容积超过注射液标示容积的10%（不考虑容量误差），就需要将输液袋中的注射液移出一部分，移出的的体积相当于所加药物的体积，有时也会加上容量误差的体积。在不用空袋配药的前提下（均为无菌药物），除了小容积需要间断给药的溶液（例如抗生素或其他需要特殊制备工艺的药物）外，一般来说10%原则适用于所有混合药物的配置。无论使用何种配置方法，医疗机构内部的一致性最为关键。

■ 操作指南。制定配置注射液的流程，可以考虑使用配制工作表来指导配置常用的注射液（例如在英国，设计好的工作表是为了确保混合药物按照某些特定的要求制备，从而使流程标准化。同时工作表还提供了对该混合药物的详尽描述。）

■ 注明标签。标签的设计要便于最终给药人员的操作。在给药剂量或给药时间很重要时，标签上应该有关于药物剂量、总容积、浓度的信息，以便指导临床用药（包括使用输液泵）。标签应该注有溶液中包含的药物总量。某些药物为了确保剂量的精准需要全部输注，此时也要通过标签注明。

编辑部摘译自ismp newsletter 20131114