Kimindra Tiwana（加拿大ISMP 用药安全专员，主要从事于药物治疗相关工作）

胰岛素是一种高危药品，加拿大ISMP也接到许多胰岛素相关的用药错误报告。
根据ISMP收集到的用药错误报告，在胰岛素使用过程中已报告的用药错误如下表所示：

因此加拿大ISMP进行了一项与胰岛素安全使用有关的研究，检索现有胰岛素安全使用的文献共 41篇，干预措施涉及到在用药过程中所有阶段（处方、调配、发放、服药、监测及教育）。根据文献综述结果建议如下 ：
1) 减少常规使用推滑注射器定量/修正剂量算法
2) 提倡通过预设处方模块开具胰岛素处方
3) 标准化胰岛素输液浓度
4) 在医疗机构内部明确胰岛素处方转录的流程
5) 减少使用缩写“IU” 或者 “U” – 使用全称拼写 “units”
6) 在所有小数点前总是使用0打头
7) 减少末尾0的使用
8) 药房仅依据患者处方或者医嘱调配胰岛素，不提供科室统领的胰岛素
9) 胰岛素输液通过精确输液泵给药
此外，Kimindra Tiwana还介绍了干预效果的层级图，底层的干预效果最低，越往上干预效果越好。如下图所示。

基于干预措施有效性的考量，加拿大ISMP提供了部分可行的干预措施，例如：
1. 加强糖尿病管理记录 （集中所有用于帮助制定合适的胰岛素治疗决策的必须信息，从而使得每个患者的血糖都得到最佳控制）
2. 皮下间隔注射胰岛素使用（提供皮下注射胰岛素合理处方和监测的指南，依据发表的最佳临床实践确定标准的胰岛素治疗方案，为安大略州胰岛素使用单位设计统一模板（如下图所示））
3. 建立包括护士、医生和药师的工作团队（工作团队将审查糖尿病管理记录和皮下注射胰岛素使用记录及相关干预措施的指南）
通过采取这些干预措施可以消除位置偏远的医院、社区医院或和教学医院之间的管理差异，以及使用手写处方和电子处方的医院之间的管理差异。在各医院的基本管理水平达到一致之前， 还需通过PDCA循环等管理工具持续改进。

糖尿病管理记录表、加拿大ISMP 皮下注射胰岛素使用指南及皮下注射胰岛素饮食推荐等资源可在加拿大ISMP网站上获得（www.ismp-canada.org/insulin/）
促进医院内胰岛素安全使用需要医生、护士、药师及患者共同努力！