药学专家对“过期药品发给患者”的事件进行了分析和讨论，并提出了可以防范此类用药错误的措施。

案例描述

患者因肺炎医生处方“阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250ml）患者门诊取药后于输液室输液治疗。开始输液10分钟后患者发现5%葡萄糖注射液已过期。立即停止输液，并观察有无不适。药房核实后确定药品为当日药房发出。追溯药品来源，分析是当日药房水管漏水，处理过程中药师自己柜子中的过期输液掉落地上误以为是药房的药品，放回药箱中。

案例错误分类和级别

此案例为药品调剂错误，参照美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）用药差错分级，该差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害，属于D级。

案例分析

该案例的直接原因包括输液药品在还回货位时未仔细查看有效期，同时药师在调配药品和护士在配置输液时也均未发现药品过期。

经过分析，其根本原因还包括药师的个人药品管理存在不当，药房空间狭小导致工作区与生活区未完全分开，药品临时堆放比较混乱等。且本案例错误是在药师处理水管漏水时发生，在处理突发事件时尤其容易发生用药错误。

在该案例发生后，该药房针对环境进行了改善，一方面在药房改造时严格区分工作区和生活区，另一方面对现有的临时药品摆放进行了整理（如图所示）。

预防措施的专家共识

有效期管理是药品管理中的重要环节，对于此类与药品有效期相关的用药错误的预防措施包括以下几点：

 1.加强药品管理，明确药师个人药品的管理方法，细化药品有效期的检查和日常管理。有条件的情况下，对于整箱拆零的输液要单独标注有效期。
     2.改善药房环境，生活区与工作区须分开，保证灯光照明度。
     3.工作中处理应急事件时容易发生错误，应建立应急事件的处理流程和事后的药品检查制度。
     4.尽可能通过各种限制性措施确保药师调剂双核对和护士给药前核对的实施。

改进前

改进后