什么是系统性红斑狼疮？

系统性红斑狼疮是一种好发于育龄期女性的自身免疫病，由于妊娠期性激素水平改变，对SLE病情产生不利影响，导致SLE患者妊娠期出现病情复发或加重，妊娠期用药至关重要。

下面一例系统性红斑狼疮并甲状腺功能减退合并感冒患者药学门诊用药分析案例。

案例情况

患者郭某，末次月经2月7日至13日，平素月经周期基本规律，2月14日出现喉咙痛，咳嗽不适，于2月14日至15日吃药，2月21日B超测定为排卵期，3月5日测血清人绒毛膜促性腺激素为阳性。既往该患者患有系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，甲状腺功能减退，目前，系统性红斑狼疮病情稳定，无腹痛无阴道出血。

检测指标

甲状腺监测指标：(2月:19日）

促甲状腺素TSH ：2.225 uIU/ml （标准值：0.55-4.78）；

游离甲状腺素FT4：16.8 pmol /L （标准值：11.5-22.7）；

游离三碘甲状腺原氨酸FT3：4.63 pmol /L （标准值：3.5--6.5）

免疫功能监测指标（3月1日）

抗链球菌溶血素O：163 ；

类风湿因子小于10

免疫球蛋白A：2.42 ；

免疫球蛋白G：13.89

免疫球蛋白M：1.37 ；

补体3：1.23

补体4：0.18 ；

抗DNA酶B抗体：88.0

尿液监测（3月1日）：

尿蛋白、尿糖、白细胞等均为阴性。

肾功能监测（3月1日）：

尿素Urea：3.02；

肌酐Cr：91；

抗核抗体主要核型效价1:100

询问用药风险，是否可以继续妊娠？

用药情况：

999止咳糖浆（说明书常规剂量）；

咽炎片（说明书常规剂量）；

左甲状腺素钠片（62.5ug qd）；

醋酸泼尼松（10mg qm）；

硫酸羟氯喹片（0.2 BID）。

用药分析：

结合患者月经及用药情况，用药是胎龄与损害性质有密切关系受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胎儿影响为“全或无”，规律，“全”为表现为坯胎受药物早期流产患者死亡，“无”为胚胎继续发育，不受药物影响，不出现异常。该患者在14-15日月经结束时应用用感冒药，属于药物不敏感期，同时药物暴露时间也短，综合分析：999止咳糖浆（说明书常规剂量），咽炎片（说明书常规剂量）认为不显著增加胎儿畸形风险。

糖皮质激素目前临床用于抗炎，免疫调节等治疗，现有的针对糖皮质激素对胎儿影响研究结果也够统一，部分分析认为妊娠早期暴露糖皮质激素唇腭裂出现的概率增加3-4倍，坯胎嘴唇分化的高敏感期是在妊娠第6周至第9周，《风湿病和骨骼疾病生殖健康管理指南》中指出小剂量不含氟的糖皮质激素，醋酸泼尼松小于10mg 每天可以安全使用妊娠妇女；目前的循证依据并未发现激素的使用与胎儿不良结局有关，也未有发现与婴儿免疫功能异常有关，2015年中国SLE研究协作组发布的《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》，建议泼尼松用量≤15mg/d时方能考虑妊娠，妊娠过程中疾病复发需使用中到大剂量激素时也应尽快减量至15mg/d以下，综合分析：该患者目前应用醋酸泼尼松10mg qm 认为不显著增加胎儿畸形风险。

硫酸羟氯喹指南推荐：根据2016年《英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会妊娠期和哺乳期处方用药指南解读》 硫酸羟氯喹是女性患者计划妊娠时风湿病治疗需要用抗疟药时的选择，在治疗风湿疾病的剂量下没有胎儿毒性，随访12个月也未发现第一胎儿的免疫功能有影响，并可在整个妊娠期持续使用。

妊娠合并甲状腺功能异常可引起流产、早产、胎盘早剥等不良妊娠结局，尤其是妊娠 2O周前的甲状腺功能减退可影响胎儿神经系统发育，可导致子代智力水平下降。且在妊娠期间，孕妇对甲状腺激素的需求明显增加，根据2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议，以 2.5mU/L作为妊娠早期TSH上限切点值，2019年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2版）》新修订的妊娠期临床甲状腺功能减退症的诊断标准为血清TSH大于妊娠期特异性参考区间上限，血清FT4小于妊娠期特异性参考区间下限。基于循证医学指导，妊娠期甲状腺功能减退可对孕妇及胎儿产生一系列不良影响，TSH浓度是反映甲状腺疾病的敏感指标，界定 TSH参考区间上限值以筛查妊娠期甲状腺功能障碍，提前补碘或是药物治疗以改善不良妊娠结局至关重要.

该患者目前甲状腺功能状况，经建议到内分泌科医生调整左甲状腺素钠片用药剂量。一周后测得促甲状腺素TSH ：3.453 uIU/ml , 游离三碘甲状腺原氨酸FT3：4.41pmol /L ；游离甲状腺素FT4：14.7pmol /L ,建议继续监测并密切关注甲状腺功能变化并医生随诊。

结合该患者目前系统性红斑狼疮病情稳定，甲状腺功能减退情况尚可，孕酮，HCG指标，该患者可继续妊娠，规律产检，补充叶酸。检测内容包括血常规、尿常规，24小时尿蛋白排泄量，肝功能、肾功能，免疫球蛋白定量，血清补体、抗ds-DNA，狼疮抗凝物，抗ß2糖蛋白-1抗体水平。

作者：中山市人民医院药学部主任药师 廖础欣

审稿专家：中山市人民医院药学部主任药师 刘锐锋