左西替利嗪和氯雷他定联用治疗荨麻疹，是否合理？

某日，同事在发药过程中遇到一儿科处方，患儿女，年龄2岁，临床诊断为慢性荨麻疹，处方上列举了两种药品：盐酸左西替利嗪颗粒每日一次，每次1袋；氯雷他定片，每日一次，每次半片。

同事纳闷了，两种药品都是第二代H1抗组胺药，药理作用相似，为什么会开在同一张处方呢？这属于不合理处方吗？

一、简单了解荨麻疹

荨麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现，可伴有血管性水肿的常见免疫相关性皮肤病。慢性荨麻疹(CSU)是指风团每天发作或间歇发作，持续时间>6周。CSU的治疗旨在使用一种或多种不会造成严重副作用的药物，在疾病持续期间尽可能减轻或消除症状。现有治疗大多尚不能治愈CSU(但可能消除症状)，也不能影响基础病变的持续时间。大多数患者的CSU会在2-5年后自发缓解，但相当一部分患者的症状可能会复发或持续存在。

二、荨麻疹的药物治疗

国内指南推荐使用标准剂量的第二代抗组胺药作为慢性荨麻疹的一线治疗。常用的第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依美斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀、奥洛他定、卢帕他定等。虽然第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切，但中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用，故不作为一线选择。

常用第二代抗过敏药物对比

药名	西替利嗪	左西替利嗪	氯雷他定	地氯雷他定
_	_	荨麻疹、过敏性鼻炎、湿疹、皮炎、皮肤瘙痒症等。	过敏性鼻炎、慢性荨麻疹、其他过敏性瘙痒性皮肤病。	荨麻疹、过敏性鼻炎、湿疹、皮炎、皮肤瘙痒症等。
药理作用	选择性组胺H1受体拮抗剂，属第二代抗组胺药。动物实验表明无明显抗胆碱和5-羟色胺作用，不易通过血脑屏障而作用于中枢H1受体，临床使用时中枢作用较轻。	是西替利嗪的活性对映体，为新型高选择性哌嗪类抗组胺药；其主要作用是通过选择性抑制H1受体介导的。体外结合研究显示，其亲和力是西替利嗪的2倍。	高效、作用持久的三环类抗组胺药，为选择性外周 H1 受体拮抗剂。可缓解过敏反应引起的各种症状。	非镇静性的长效组胺拮抗剂，是氯雷他定的活性代谢物，具有强效、选择性的拮抗外周H1受体的作用。已证实地氯雷他定具有抗过敏、抗组胺及抗炎作用。
半衰期	血浆消除半衰期为8.3小时。	血浆消除半衰期约为8-9小时	血浆消除半衰期约为10小时	血浆消除半衰期约为27小时
适用年龄	≥6个月	≥6个月	≥2岁	≥6个月
用法用量	6月龄至2岁儿童可用一次2.5mg，一日1次(根据需要，≥1岁儿童可增至一次2.5mg，一日2次)；2-5岁儿童的常用剂量为一次5mg，一日1次； ≥6岁儿童可用5mg或10mg，一日1次。	6个月至5岁儿童的推荐使用剂量是每晚一次，每次1.25 mg； 6-11岁儿童的标准剂量为一次2.5mg，每晚1次； ≥12岁儿童的标准剂量为一次5mg，每晚1次	2-5岁的儿童，常规剂量为一次5mg、一日1次；	6个月至1岁的小儿，美国批准的剂量更低：一次1mg、一日1次； 1-5岁儿童，剂量为一次1.25mg，一日1次； 6-11岁儿童，剂量为一次2.5mg，一日1次； ≥12岁儿童的标准剂量为一次5mg，一日1次
不良反应	镇静、头痛、口干、嗜睡、疲劳和恶心	头痛、嗜睡、口干、疲劳、衰弱、腹痛等。	偶有口干、头痛、等。	口腔干燥，肌痛，头晕，嗜睡，咽炎，疲劳或流感样疾病。
注：6个月以下的患儿因缺乏足够的循证医学证据，原则上慎用抗组胺药，建议首先明确并规避致病因素，临床上可根据实际情况和经验对症选择治疗方案。

三、左西替利嗪和氯雷他定联合用于慢性荨麻疹是否合理？

中国荨麻疹诊疗指南（2022版）、慢性自发性荨麻疹达标治疗专家共识（2023）、中国慢性诱导性荨麻疹诊治专家共识（2023）中都提到：首选标准剂量二代抗组胺药，如有不良反应可更换成另一种二代抗组胺药；如治疗1~ 2周后不能控制症状，可联合其他二代抗组胺药，或在告知患者可能的不良反应、获得书面知情同意后将原抗组胺药物剂量增加2~ 4倍。

中国知网、万方等数据库查找的多篇文献表明：对某些非镇静类抗组胺药物单一用药及联合其他抗组胺药物治疗慢性荨麻疹的疗效比较，国内有研究结果显示联合治疗组有效率、治愈率均高于单一治疗组，且相对安全，联合应用有一定的合理性。

陈新谦等在新编药物学17版中认为联合使用两种结构类型不同的抗组胺药可增强疗效。

综上所述，在使用单药不能充分控制症状的情况下，左西替利嗪和氯雷他定联合用于慢性荨麻疹的处方是合理的。

审稿专家：

一审：广东省药学会广州市妇女儿童医疗中心药学部副主任药师吴玮哲

二审：广东省药学会广州市妇女儿童医疗中心药学部主任药师莫小兰