体位性低血压（直立性低血压）

指由卧位转为直立位时(或头部倾斜60°以上)收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg。其常见症状包括体位性头晕目眩、黑矇感，以及伴有或不伴晕厥的跌倒；较少见的症状包括直立性认知功能障碍（自主神经功能障碍患者在直立位时可能因一过性额叶低灌注而导致执行功能明显障碍）、精神迟钝、浑身无力、颈痛或枕骨下及颈旁不适（呈“衣架”式分布——低血压诱发颈带状肌缺血的表现）或斜卧呼吸（直立性低血压引起通气时肺尖灌注不足或通气灌注失调，导致直立位呼吸困难）。

神经源性直立性低血压是直立性低血压的亚型，除符合直立性低血压定义外，神经源性直立性低血压患者还存在自主神经系统损害，特点为无法提供足够的自主体位反应，而自主神经最显著的作用是通过系统性血管收缩和代偿性心率加快维持正常血压，这种缺失很大程度上是交感神经释放去甲肾上腺素不足所致。

老年患者（特别是收缩性高血压患者）、糖尿病患者、血容量不足、血管压力感受器敏感性下降、中枢神经调节功能障碍及使用扩血管药物都会增加体位性低血压发生的危险。

可引起或加重体位性低血压的常见药物有

1、三环类抗抑郁药
阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明；

2、利尿药

呋塞米、托拉塞米、乙酰唑胺、氢氯噻嗪、螺内酯；
3、硝酸盐类

硝普钠、硝酸异山梨酯、硝酸甘油；

4、α1受体阻滞剂

阿夫唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛（主要用于良性前列腺增生）；

5、钙离子拮抗剂

氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平、维拉帕米、地尔硫䓬；

6、β受体阻断剂

普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、奈比洛尔（也是血管扩张剂）、卡维地洛（也是α1受体阻滞剂）、拉贝洛尔（也是α1受体阻滞剂）；

7、磷酸二酯酶抑制剂

西地那非、伐地那非、他达拉非；

8、直接血管扩张剂

肼屈嗪、米诺地尔；

9、中枢α2受体激动剂

可乐定等。

体位性低血压可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的风险,还可以增加发生反复跌倒及衰弱的风险,严重影响患者的生活质量。因此，在老年高血压患者的诊疗过程中需要测量卧位、立位血压。

老年高血压合并体位性低血压主要以平稳缓慢降压、减少体位性低血压发生、预防跌倒为治疗目标。首先应维持血压稳定,应选择可改善血压调节或改善大脑血流量的降压药物,如ACEI或ARB并从小剂量起始,每隔1-2周缓慢增加剂量,避免降压过度。其次,患者在起身站立时应动作缓慢,尽量减少卧床时间,避免使用可加重体位性低血压的药物,如α受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。

体位性低血压伴卧位高血压是一类特殊的血压波动,可引起的低灌注和卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。该类患者应强调个体化的治疗方案,应在夜间尽量抬高床头(10°~15°),避免在白天仰卧,避免在睡前1h内饮水。应根据卧位血压水平进行降压治疗,推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药,如卡托普利或氯沙坦,并避免使用中长效降压药物或利尿剂。日间位性低血压症状明显的患者,可在清晨使用米多君或氟氢可的松。

审稿专家：广东省药学会 惠州市第三人民医院药学部主任 袁学文