药学门诊案例分享

药师：大娘您好，请问您有哪方面的用药问题需要咨询？

患者：药师，我想咨询一下克拉霉素分散片如何服用。

药师：请问您为什们服用克拉霉素呢？

患者：前天有点着凉，咽喉部不舒服，去诊所医生说我是咽喉炎，给我开了这个药，我现在早晚各吃一片，这样吃对吗？

药师：您每次吃一片是对的，但是早晚各吃一片是不对的，应该间隔12小时吃，确保药物的疗效。可以含服或吞服，也可以将药片加入适量水中溶解后服用。

患者：好的，谢谢你！

药师：我看您的袋子里也有好几样药，是今天开的吗？我能看看都是什么药吗？

患者：我是高血压慢病，每月都来开拜新同和阿司匹林。

药师：您血压现在控制的怎么样？

患者：我现在天天都按医生说的吃这两样药，血压控制的可好啦。

药师：拜新同和克拉霉素这两样药在一起吃是不行的，克拉霉素显著减慢拜新同的体内代谢，从而增强拜新同的降压效果，可能导致严重的低血压。

药师：您不要再吃克拉霉素啦，这就挂个呼吸科门诊，让医生重新再给您换个药。

患者：好的，谢谢药师，以后用药前一定要先找药师咨询一下，省得再出现问题。

药师：也谢谢您对我们工作的认可，祝您健康！

循证证据

《老年人多重用药安全管理专家共识》中老年患者常用心血管疾病相关药物相互作用的危害和处置，CCB类药物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）主要经肝脏CYP3A4代谢，CYP3A4强抑制剂，如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能够显著减慢这类药物的代谢，从而增强降压效果，可能导致严重低血压。

药物重整

老年人常同时患有多种慢性疾病。我国42%的老年人同时患有两种以上疾病，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等组合最为常见，且患病率逐年增长。因此，多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍。这种多药联合治疗可能增加药物相互作用的机会，有些会导致严重的后果。药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。即是将患者药物清单与患者既往服用的所有药物进行比较，以避免漏服、重复用药、剂量错误、产生药物相互作用等用药问题的用药方案优化方法。正确的药物重整可以预防患者医疗过程中75%～80%的临床重要药物的偏差。针对老年患者慢病共存、多重用药的现状，药师通过药物重整服务，为老年患者目前使用的药物进行全面的分析与评估，可以有效减少患者用药数量，提高老年患者用药依从性,防范药物治疗差错，降低患者医疗费用、预防和减少药物相关不良事件。

审稿专家：辽宁省健康产业集团铁煤总医院 药学部主任 李鸿录