目的：加强对病区高危药品的安全管理，确保患者用药安全。

方法：2011年针对医院病区高危药品管理中存在的问题进行原因分析，通过建立安全管理组织、健全安全管理制度、规范使用流程、制订管理手册、组织培训与考核等一系列措施，加强病区高危药品的安全管理。

1.建立病区高危药品安全管理组织

1.1 建立病区高危药品安全管理小组。护理部将高危药品安全管理纳入护理质量考核体系，建立高危药品安全管理小组。

1.2 各科室设立1名高危药品质控员。由责任心强、临床经验丰富、大专学历以上的高年资护士担任，分管本科室高危药品的安全管理。

2.健全高危药品安全管理制度

2.1 制订高危药品目录。根据高危药品的定义，结合医院临床用药的参考目录，由医务科、药剂科和护理部共同制订本院高危药品目录并定期更新。

2.2 严格存放要求。

2.3 高危药品标识设障管理。

2.4 规定高危药品使用权限。对低年资护士、转科护士的高危药品安全用药能力进行评估，考核成绩在95分以上者，由高危药品安全管理小组予以使用高危药品的资格，获得使用权限。护理实习生不能独立操作。

2.5 规范高危药品的检查制度。由质控员遴选科内高危药品备存品种和数量，护士长审核，经护理部同意，在药剂科备案。科室建立高危药品登记本，严格班班交接。由高危药品质控员每周检查1次，并在病区存放的高危药品质量检查表上记录，发现问题，及时纠正。

2.6 建立高危药品应急预案。使用高危药品前进行严格的核对制度，加强巡视，一旦有不良反应发生，及时在不良反应单上记录药名、批号、剂型及患者出现的临床症状，上报高危药品安全管理小组。

3. 规范高危药品的使用流程

3.1 规范医生的处方和医嘱。在医院合理用药软件系统内，设计高危药品标准化处方和医嘱，由医生直接输入，避免手写字迹辨认出错。

3.2 规范药房与护士之间的交接。药师对处方审核后调配，并将提示信息打印成红字，标识在高危药品的配药瓶上，与病区护士进行交接。

3.3 张贴配制方法。在科室治疗室墙上张贴高浓度高危药品的原药液药量计量和安全浓度范围的配制计算方法。

3.4 设立标准化给药流程。

3.5 利用计算机设置屏障。高危药品的安全管理应贯穿在开具处方、药师调配、护理人员给药的全过程中，利用计算机设置屏障，可有效提高患者用药的安全性。

4 .制订高危药品管理手册

手册每科1本，内容包括：

①医院高危药品安全管理组织及具体人员和工作职责。

②高危药品的安全管理制度。

③高危药品的使用流程。

④12类高危药品的名称、药理作用、不良反应、常用规格、安全剂量范围、使用方法、输液速度、注意事项、护理观察要点及预防措施。

5 .组织培训与考核

 护理部每季度组织全院性的高危药品药学知识讲座、临床案例分析，请临床医生、药师讲授高危药品药理学知识护理部每年至少1次对护理人员进行高危药品相关知识的理论考核，质控员负责完成科内护理人员高危药品使用规范流程的操作考核和安全用药能力的评估。

6 .增强护理人员的风险意识

强化护理人员高危药品的风险意识，积极营造人人参与风险管理的文化氛围，建立奖励阻止差错发生者代替惩罚出错本人的不良事件报告制度。培养护理人员的评判性思维能力，加强医护之间的沟通，对有疑问的医嘱、不利于患者的治疗方案，鼓励思考、敢于质疑，主动参与高危药品的安全管理，减少用药差错的发生。

7 .实行高危药品管理的持续质量改进

 高危药品安全管理小组采用追踪检查法，不定期到各科室进行个体追踪和系统追踪， 检查整改措施的落实情况，发现新的问题，强调过程质量控制，及时将改进后的措施以制度和流程的形式进行规范，并建立相应的考核机制，避免结果漂移，推行最优措施，实行持续质量改进，加强高危药品的安全管理。
结果：2011年1～12月药品质量管理小组对全院临床科室的检查资料，发生药品管理缺陷的有13起，其中4起是高危药品管理缺陷，占30.77%；全院护理安全隐患月报表中存在用药安全隐患57起，涉及高危药品的有17起，占29.82%。比较2009年、2010年，经χ2趋势性检验结果显示（ χ2=6.97，P＜0.05），加强高危药品的安全管理，能有效提高用药的安全性。

结论：加强病区高危药品的安全管理，能有效提高护理人员的安全用药能力，保障患者安全。