案例分享

近日，女性患者心绞痛近10年，近三年痛得更明显，转转于各大医院也未能得到有效治疗，直至去年在我们医院陈主任的精心治疗下才真正缓解了这种情况，最神奇的是同样用到地尔硫卓，只是其他医生未能根据实际情况进行剂量调整，而陈主任坚持认定患者需要把地尔硫卓的量调整至一天三次，每次90mg（接近日极量），也是这个大胆的决定让患者重获新生，彻底摆脱了心绞痛的困扰，患者说这一年多都是维持这个用量。

看着患者满脸的兴奋，作为医院一份子由衷为她康复感到高兴，同时也从这个患者用药过程中认识到用药个体化的重要性，即医务人员在充分考虑每个病人的个体情况以及正在服用的其它药物等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的药物治疗方案。

为此我搜索了相关文献，加深对平日工作常见的个体化用药药物的的了解，以扩充知识面为更多患者提供合理药学服务：

地高辛

地高辛治疗指数低，治疗剂量与中毒剂量比较接近，个体差异大，因此临床有时需要监测用药；可与抗心律失常药、保钾利尿剂、肝药酶诱导剂和抑制剂相互作用，通过药动学使血药浓度改变，并影响地高辛的疗效和毒性；患者的疾病状态如低钾、低镁血症高血钙可以影响地高辛的有效剂量和中毒剂量；地高辛片的生物利用度受生产厂家、剂型、批号等因素的影响也很大。

氯吡格雷

研究表明CYP2C19基因多态性影响氯吡格雷药效学，FDA“黑框警告”，强调应用氯吡格雷后出现心血管不良事件与CYP2C19无功能的等位基因表达有关；氯吡格雷遗传药理学表明CYP2C19慢代谢者中，服用推荐剂量的氯吡格雷其活性代谢物的血药浓度降低，抗血小板作用降低；氯格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板作用随着CYP2C19基因型的不同而有差异。

华法林

有研究表明CYP2C9和VKORC1基因多态性是华法林稳态血药浓度的重要因素之一。

他克莫司

他克莫司的临床使用因为个体间药代动力学差异大、治疗窗窄而较为复杂。某些患者因血药浓度过低，达不到治疗效果，引起排异风险，而另一些患者因血药浓度过高，有中毒风险。他克莫司是细胞色素 P450 3A4 /5 ( CYP3A4 /5) 酶系的底物，CYP3A5 基因多态性可影响他克莫司代谢，从而影响其血药浓度。

伏立康唑

伏立康唑 CYP2C19的基因多态性是导致伏立康唑体内代谢个体间差异的主要影响因素。CYP2C19基因检测可以避免伏立康唑高浓度所致的不良反应，慢代谢型的患者不推荐使用伏立康唑; 若必须使用，应当低于临床治疗的标准剂量进行治疗，同时严密监测血药浓度，以减少伏立康唑血药浓度过高而引起的不良反应; 对于超快代谢型患者应当选择不依赖 CYP2C19代谢的其他抗真菌药; 对快和中代谢的患者使用标准剂量进行治疗。