骨化三醇对于不少患者来说是一个不陌生的药，它经常用于老年人或者绝经后妇女的骨质疏松，需要配合钙片一起服用，一般的服用时间是早上。而对于肾衰的患者来说，骨化三醇有另一种作用，即治疗肾性骨营养不良，此时医生则会叮嘱患者要在晚上睡前服用此药。为什么同一种药治疗不同病症的时候，服用时间不一样呢？这需要从骨化三醇这个药的药理作用以及肾衰患者骨营养不良的发生机制说起。

骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，能促进肠道对钙磷的吸收，减少尿中钙磷的排泄，并调节骨的矿化。人体内的骨化三醇是由胆固醇经过皮肤、肝脏、肾脏中存在的特定的酶的作用转化而来，通过食物中摄取维生素D3，以及接受阳光中紫外线照射，都能起到促进骨化三醇合成的作用。而在肾衰患者体内，骨化三醇的合成是减少的。

我们再来谈一谈一个可以调节钙磷代谢的重要器官——甲状旁腺。甲状旁腺位于甲状腺的周围，它的主要生理作用包括促进血钙升高，减少尿钙排泄，而对磷的作用是相反的。

肾衰患者常伴有钙磷代谢紊乱，表现为钙低磷高。血钙水平低下加上骨化三醇合成的减少，可刺激由甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素（iPTH）升高，引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。持续的低血钙、高血磷和高iPTH可能形成恶性循环，一步一步毁坏肾衰患者的骨骼。因此，伴有肾性骨营养不良的肾衰患者需要常规口服骨化三醇，既可以抑制甲状旁腺激素的合成和分泌；又可以使肠道吸收钙的能力恢复正常，从而纠正低血钙和降低血甲状旁腺素浓度。

药物的治疗作用和可能出现的不良反应从来都是同一枚硬币的正反面，对肾性骨营养不良病人的研究表明，高达40%使用骨化三醇治疗的病人出现高血钙。如果在钙摄入量较高的时候同时服用骨化三醇，高钙血症发生的概率会大大增加。而一天之中哪个时段钙摄入量较少呢？钙的来源主要是食物，因此如果在夜间睡觉前（摄入钙量较少时）给药，高钙血症发生率明显下降。

此外,甲状旁腺激素的分泌有昼夜节律性变化的特点，每天有2个分泌高峰，以凌晨0:00-4:00期间的分泌峰为主，直到早上8:00以后逐步恢复到基线水平。如果在睡前晚上10点左右口服骨化三醇，药物在肠道内迅速被吸收，并在服药后3-6小时，血中骨化三醇的浓度达到高峰，药理作用显著，正好赶在甲状旁腺分泌高峰期发挥药效，可以很好地抑制甲状旁腺激素分泌，长期使用，可改善肾性骨病的情况。

因此，慢性肾衰竭患者最好在晚上睡觉前服用骨化三醇,这时候经肠道吸收的钙量最少，高血钙的发生率低，并且能更好地抑制甲状旁腺激素的分泌，起到治疗继发性甲状旁腺功能亢进的作用。

一审专家：广东省人民医院  曾英彤

二审专家：深圳市第二人民医院  钱文璟