服用这些药物：

沙库巴曲缬沙坦，
美托洛尔，达格列净，
螺内酯，呋塞米

有哪些益处和注意事项？

以上这几种药物是用于射血分数降低的慢心衰常用药物，其中沙库巴曲缬沙坦，美托洛尔，达格列净，螺内酯能预防或逆转心脏重构，降低再住院率和病死率，属于改善患者预后的药物。而呋塞米排钠利尿，消除水钠潴留，可缓解心衰患者的呼吸困难、水肿的症状，并能改善运动耐量，属于改善临床症状的药物。以下逸仙药物为大家简单介绍。

A药：如普利/沙坦类药物(ACEI/ARB)

是慢心衰治疗的基石和首选药物，此类药物通过抑制RAAS系统而改善和逆转心室重构，慢心衰患者如无禁忌应均应使用。如果使用普利/沙坦类药物仍有症状，可用沙库巴曲缬沙坦(RANI)替代普利/沙坦类药物，可进一步降低心衰的发病率和病死率。

B药：如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

此类药物通过抑制交感神经兴奋性而改善心衰的发生和发展。对于病情稳定的射血分数降低的慢心衰者，除非有禁忌或不耐受，均应使用，并逐渐增加剂量到最大耐受剂量或目标剂量，以使心率控制在60次/分左右。

A药+B药

A药+B药：起到协同的作用，对于心衰患者如无禁忌应尽早联合使用。

MRA：如螺内酯，依普利酮

对于使用A药+B药，仍存在有心衰症状，可使用螺内酯拮抗醛固酮，因为长期使用普利/沙坦类药物，醛固酮不能再下降，出现“醛固酮逃逸现象”，此时加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯可进一步抑制醛固酮，防止心室重构，降低慢心衰的病死率。

A药+B药+MRA

这是国内外权威指南推荐的心衰管理"金三角"，对于有症状的射血分数降低的慢心衰，这三类药物是经典的联合用药组合。

SGLT2i：如达格列净、恩格列净等

此类药物通过降压，利尿，抑制神经内分泌系统，多机制保护血管，改善慢性心衰的预后。

A药+B药+MRA+SGLT2i

被称为治疗慢心衰的“新四联”，与传统的“金三角”药物相比，"新四联"药物能进一步降低射血分数降低的慢心衰住院率和死亡率，延长无事件生存期。

专家共识：慢心衰患者用药建议

我国专家共识建议低射血分数降低的慢心衰患者应尽早启用"新四联"药物，从小剂量开始，逐渐增加剂量至最大耐受剂量或目标剂量。关于启动药物先后，专家共识建议：

1. 如合并2型糖尿病，优先启动 SGLT2i。

2. 合并心肌梗死的患者，建议优先启动A药+B药。

3. 对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑A药、SGLT2i 和 MRA这三类药物，因为这几类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用。

4. 对于交感神经过度激活的患者，快速性心律失常者优先考虑B药。

我们再来看以上用于慢性衰的处方，这五种药物其实就是”新四联“药物加上改善症状的呋塞米，那么，服用以上这些药物的患者要注意什么？

低血压

沙库巴曲缬沙坦，美托洛尔，达格列净，螺内酯，呋塞米这五种药物均有降低血压作用，因此，低血压很常见，但注意收缩压不应低于90mmHg，无症状的低血压通常无须任何改变。

有症状的低血压可以采取以下处理方法：

• 减少A药剂量；

• 如无液体潴留可减量或停用利尿剂；

• 调整或停用其他降压药如硝酸酯类、CCB等；

• 严重低钠血症可酌情增加食盐摄入。

高血钾

沙库巴曲缬沙坦和螺内酯

均有升高血钾作用，而呋塞米有降低血钾作用，在一定程度抵消沙库巴曲缬沙坦和螺内酯的升血钾作用。

如果血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用沙库巴曲缬沙坦

肾功能恶化

使用沙库巴曲缬沙坦，如肌酐水平升高＞30%，应减量，如升高＞50%，应停用。

临床上有很不少患者因担心低血压、心动过缓或药物副作用，而自行减量或调整药物，这导致药物剂量应用不足，药物治疗效应下降。

因此，逸仙药师建议患者不可擅自减量或调整药物，应做好血压心率记录，定期监测血生化指标和就诊，服药的依从性对心衰患者维护生活质量和避免猝死事件至关重要。

审稿专家：中山大学孙逸仙纪念医院 主任药师 邱凯锋 伍俊妍

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