药学门诊案例分享

2021年5月，药学门诊接待了一位刚出院的慢性浅表性胃炎的患者单女士，对出院医嘱：“雷贝拉唑钠肠溶胶囊”的用法用量及注意事项，前来问诊。

病情简介

单女士，女，77岁，因出现阵发性上腹部绞痛，程度较剧烈，可忍受，觉腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物3次，量不多。1天后，来我院入院后予抑酸、保护胃黏膜及对症治疗，行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，经治疗3天后病人症状好转出院。

出院诊断：慢性浅表性胃炎

出院医嘱：雷贝拉唑钠肠溶胶囊：10mg，1/日，口服

合理用药指导

雷贝拉唑钠肠溶胶囊：每次1粒，每日1次，口服。应固定在早餐前服用，尽管用药时间及摄食对雷贝拉唑钠药效无影响，但晨起时壁细胞上新生质子泵最多，此种方式更利于治疗的进行，也可避免漏服。如漏服一剂，应尽快补服；如与下次给药时间接近，则无需补服，于下次给药时给予常规剂量。不应一次服用双倍剂量的药物。雷贝拉唑钠在酸性液体环境中不稳定，口服遇胃酸也易降解，故制药时将其制成肠溶制剂，至小肠中才溶解吸收，因此雷贝拉唑钠肠溶胶囊不能咀嚼或压碎服用，应整粒吞服。

雷贝拉唑钠肠溶胶囊的严重不良反应及长期应用的潜在不良反应虽然少见或罕见，但对老年患者仍应保持警惕。需注意骨质疏松、肺炎、肠道感染、贫血、低镁血症和胃底腺息肉等。定期监测骨密度、血骨代谢指标、血清铁、血红蛋白、血维生素B12及血镁水平等，发现异常及时处理，必要时停用。

每片药品规格注释

1. 雷贝拉唑钠肠溶胶囊：10mg

药品说明书依据

雷贝拉唑钠肠溶胶囊

【用法用量】

胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、卓-艾氏(Zollinger-Ellison)综合征

通常，成人每次口服本品10mg，每日1次；根据病情也可每次口服20mg，每日1次。在一股情况下胃溃疡和吻合口溃疡的疗程不超过8周，十二指肠溃疡的疗程不超过6周。

反流性食管炎

通常，成人每次口服本品10mg，每日1次；根据病情也可每次口服20mg，每日1次。在一般情况下反流性食管炎的疗程不超过8周。对于持续发作和复发性反流性食管炎的维持治疗，每次口服本品10m g，每日1次。

注意:

对于以上疾病病情严董及算发性、顽固性病例，建议每次口服本品20mg，每日1次(复发性反流性食管炎的维持治疗除外)。

辅助用于胃溃疡或十二指肠澳伤患者根除幽门螺旋杆菌

通常，成人每次同时口服本品10mg，阿莫西林750mg、克拉霉素200mg，每日2次，连续服用7日。克拉毒素剂墨可按需要适当增加，最高剂量为每次400mg 每日2次。

【注意事项】

1、本品内容物为肠溶微丸。患者注意在服用时不能咀嚼或压碎，应整粒吞服。

2、服用本品时有可能掩盖由胃癌引起的症状，故应在确诊为非恶性肿瘤的前提下开始服用本品。

3、对有药物过敏病史、肝功能障碍的患者(有肝硬化患者服药后出现肝性脑病的报告)及老年患者应慎重使用本品。

4、使用本品治疗时应密切观察惠者病情，并将用药量控制在治疗所需的最低剂量，由于本品尚无充分的长期使用经验，故不宜用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡的持续治疗。

5、对于反流性食管炎的维持治疗，只适用于复发性和顽固性病例，对无需进行维持治疗的患奢应避免使用。当患者饮食和饮酒的生活方式得到改善并在相当长的一段时间没有复发时，应停止用药。在维持治疗期间，建议进行密切监测(例如定期的内窥镜检查)。

6、本品在原产国日本尚缺乏对反流性食管炎康复维持治疗的长期安全性研究资料(在日本无6个月以上用药经验，但在其他国家有1年以上的用药经验)。

7、当本品辅助用于胃溃疡或十二指肠溃疡患者根除幽门螺旋杆菌，对于阿莫西林和克拉霉素的药品说明书中所标示的禁忌、慎重用药、严重的不良反应以及其他注意事项，应再次进行检查。

8、关于13C尿素呼吸试验的注意事项:服用质子泵抑制剂(例如雷贝拉唑钠)以及抗生素(例如阿莫西林和克拉每素)期间或停用后的短时间，13C尿素呼吸试验可能显示假明性结果。因此，应在停止服用上述药物4周以后，再进行13C尿素呼吸试验检测幽门螺旋杆菌根除效果。

9、据报道，长期使用本品可导致良性胃息肉。

10、大配口服给药25mg/kg/日或更大剂量，可观察到甲状腺重最增加及血液中甲状牌素水平升高，临床使用本品期间应注意监测甲状腺功能。

循证药学证据

PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率在1%～5%之间，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应，在临床上应予重视。胃酸具有一系列重要的生理功能，长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应，近几年PPIs长期应用的安全性备受关注，且仍存在争议。PPIs长期应用存在下列潜在的不良反应，其在老年患者中发生的可能性较中青年患者大；坚持个体化原则，认真权衡PPIs治疗利弊，正确掌握PPIs的适应证、剂量和疗程，不仅可将其风险最小化，而且可降低医疗费用。

1、骨质疏松与骨折：长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险，不应影响长期应用PPIs的临床决策。但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低，刺激甲状旁腺素释放，继而促进破骨细胞介导的骨质吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松，从而增加骨折的风险。

2、肺炎：PPIs的长期应用，使胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降，从而使胃内处于有菌状态。当发生生理性或病理性胃食管反流时，或实施治疗性干预时(如鼻饲管、气管内插管等)，含菌胃内容物会反流至咽喉部，随之误吸入肺，从而导致肺部感染。

3、肠道感染：长期应用PPIs，胃内pH的升高，胃酸屏障功能降低，胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。

4、缺铁性贫血：食物中的铁为三价铁，需在酸性胃液(pH＜3)中还原为二价铁，才能在十二指肠和空肠中被吸收。长期服用PPIs抑制胃酸分泌，影响铁的吸收，导致铁缺乏，进而可引起缺铁性贫血。

5、维生素B12缺乏：胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来，使之与壁细胞生产的内因子结合，最终被回肠末端吸收入血，故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。

6、低镁血症：PPIs引起低镁血症的机制尚不清楚。临床观察发现，在服用PPIs 3个月及以上(多数在12个月以上)的患者可出现低镁血症，主要表现为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常等。

7、胃底腺息肉：胃底腺息肉是胃内最常见的息肉，应用PPIs 1年以上，其发生风险是不用PPI患者的4倍。胃底腺息肉均为良性，停用PPIs后可以退化、消失。

审稿专家：辽宁省健康产业集团铁煤总医院 药学部主任 李鸿录