药学门诊案例分享

2021年2月，药学门诊接待了一位刚出院的脑梗塞患者宋先生，对出院医嘱：“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、阿卡波糖片、盐酸二甲双胍片和格列美脲片”的用法用量及注意事项，前来问诊。 病情简介宋先生，男，74岁，因右侧肢体活动障碍6.5小时后来我院就诊入院治疗，住院7天后，患者右侧肢体活动障碍减轻，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍，病情平稳出院。出院诊断：1.急性脑梗死（桥脑背侧）2.多发性脑梗死3.高血压2级4.糖尿病5.心律失常（I度房室传导阻滞）6.咳嗽变异性哮喘不除外
7.肝囊肿8.左眼动眼神经麻痹出院医嘱：1.阿司匹林肠溶片：0.1g，1/日2.硫酸氢氯吡格雷片：75mg，1/日3.阿托伐他汀钙片：20mg，1/日4.阿卡波糖片：50mg，3/日5.盐酸二甲双胍片：0.5g，3/日6.格列美脲片：4mg，1/日

合理用药指导

抑制血小板聚集

1、阿司匹林肠溶片：每日饭前30分钟吞服1片。进食会升高胃内PH值，使肠溶片在胃内提前溶解产生刺激，肠溶片不可掰开、碾碎或咀嚼，为避免出现毒副作用，最好完整吞服。

2、硫酸氢氯吡格雷片：每次1片，每日1次，不受进食影响。自入院服用此药开始算起，连续服用21天后可停用，过早停药可能增加发生心脑血管问题的风险，千万不要擅自停药。

服用阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片要注意有无牙龈出血、黑便、眼角出血点和皮肤瘀斑等，有出血倾向，应立即停药，有手术、外伤时应停药，并告知医生，通常服用硫酸氢氯吡格雷片会安排您手术前7天停药。

强化降血脂治疗

阿托伐他汀钙片：可在一天内的任何时间一次口服1片，并不受进餐影响。注意有无肌酸、肌痛等症状，防止发生横纹肌溶解。定期复查肝功、血脂及心肌酶。避免食用葡萄柚。

降糖治疗

1、阿卡波糖片：饭前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，每次1片，每日3次。若长期服用，每三个月监测肝酶和糖化血红蛋白。若出现低血糖症状，食用葡萄糖，不宜用蔗糖。

2、盐酸二甲双胍片：饭中或饭后立即口服，每次1片，每日3次，可以减少胃肠道反应。避免饮酒，可能导致乳酸性中毒。做血管内注射碘造影剂进行放射检查前，一定告知医生，您在服用二甲双胍，检查前后48小时需要停用二甲双胍。

3、格列美脲片：餐前15分钟口服，每次2片，每日1次。避免饮酒或含酒精的饮料，影响降糖效果，还可能低血糖。做好防晒措施，以免晒伤。

每片药品规格注释：

① 阿司匹林肠溶片：100mg

② 硫酸氢氯吡格雷片：75mg

③ 阿托伐他汀钙片：20mg

④ 阿卡波糖片：50mg

⑤ 盐酸二甲双胍片：0.5g

⑥格列美脲片：2mg

药品说明书依据

阿司匹林肠溶片

硫酸氢氯吡格雷片

阿托伐他汀钙片

阿卡波糖片

盐酸二甲双胍片

格列美脲片

循证药学证据

不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d。急性期后可改为预防剂量(50~300mg/d)。发病在24小时内的轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，但应严格观察出血风险[1]。合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C 水平如何都应在生活方式干预的基础上加用他汀类药物治疗(I 级推荐，A 类证据)。卒中患者伴糖尿病是卒中复发的极高危状态，此类患者不论基线 LDL-C 水平如何，均推荐他汀治疗，LDL-C 治疗目标值<70mg/dL(1.8 mmol/L)或 LDL-C 降低 30%-40% (II 级推荐，B 类证据)[2]。二甲双胍是目前权威指南推荐的2型糖尿病一线用药和基本用药[3]。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)和美国的糖尿病预防研究(DPP)显示，单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%～58%，阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%，疗效优于单纯TLC[4-5]。糖尿病前期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足，保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物，可以延缓糖尿病发生。糖尿病发展至胰岛素分泌不足阶段，需要联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素，多重机制降血糖[6]。

审稿专家：辽宁省健康产业集团铁煤总医院 李鸿录