近年来，已经报告了数起与冷藏设备（例如血液冷藏箱、药物冰箱和遗体贮存室等）故障有关的事故。冷藏设备对于医院中的成份血、干细胞、脐带血、药品、疫苗、试剂乃至遗体的保存至关重要。

冷藏设备的管理和维护缺陷可能导致贮藏物不可逆的损坏或损耗。严格遵守所指定的维护和管理流程对于确保珍贵材料的储存质量是不可或缺的。在与冷藏设备故障有关的事故处理中，常见的实际困难是对此类少见设备故障事件无法确保及时和有效的应对。

根据当地和国外经验，将常见的潜在风险或实际案例列举如下：

警报管理

● 无法对警报迅速做出反应。

● 无法纠正导致警报激活的原因。

● 无意中解除警报。

● 警报被永久静音。

● 对警报响起时应采取的行动不熟悉。

设备管理

● 意外拔掉或关闭电源。

● 在应急发电机测试期间突然的电源转换会导致某些设备无法重启或区域警报自动重置。

● 缺乏从故障设备中撤出贮藏物的应急措施。

● 对贮藏温度进行主观测量，而没有使用温度传感器进行正确的温度监测。

清洁和卫生

● 对贮藏室缺乏定期清洁。

● 缺乏使用无腐蚀性材料进行有效消毒的流程。

权限控制

● 由于未经授权接触贮藏物而造成的损失。

改进建议（Ⅰ）

管理、职责与责任

● 由于可能涉及多方人员，建议对冷藏设备的管理制定规章，明确描述各方的职责和责任。

警报管理和测试

● 建立标准操作规程（SOP），对警报处理和警报测试进行训练和评估，并安排补充训练和演习以确保对贮藏设备事故能够作出迅速和正确的反应。

● 对警报解除或关闭建立控制授权和可追踪的日志。

● 在设备上贴附便条，以便迅速获得必需信息，例如贮存温度范围、危机温度界限、快速检查项目和求助电话。

● 每隔一定时期对静音后不能自动重新激活的警报进行再次评估。恢复正常温度后打开警报。

改进建议（Ⅱ）

设备管理

● 建立温度监测的SOP。应当规定贮存温度范围、温度日志的审查和温度传感器的矫正。

● 建立应急撤离和后备贮藏的SOP。应当规定在何种冷藏故障下需要立即撤出物品，并指明超界温度和超界时间。

● 在备用发电机测试期间安排工作人员在电源开关时照看冷藏设备。

● 在电源插座上设置标识牌，例如“血液冷藏箱-不要拔出/关闭”，以避免意外拔出。

清洁和卫生

● 建立冷藏设备清洁和卫生的SOP。

权限控制

● 对于冷藏设备采取权限控制。

事故报告

● 通过香港医管局的AIRS报告所有与冷藏设备有关的事故。

编辑部摘译自：RISK ALERT. Issue 29 Apr. 2013.