美国ISMP发布分享了其2014年12项顽固的安全过失，希望能引起大家的关注并解决这些问题。

1.变更美国药品研究与制造商协会（PhRMA）商业模式

无论是由于价格低但医疗必需的药物停产导致严重短缺，还是长期药物成本的提升，如U-500胰岛素，当需求增加时，药物的成本很难预测。这种情况在过去5年内已经不是个小问题了，它已对医疗服务提供者的运营预算造成威胁。

2.CLEAR CARE

自2010年初以来，ISMP已收到了大量有关患者使用CLEAR CARE隐形眼镜清洁液和消毒液造成眼睛疼痛的报告，此清洁消毒液由Alcon（原CIBA VISION），诺华公司生产。在互联网社群中可以发现数百份报告。CLEAR CARE位于临近其他隐形眼镜消毒剂和溶液的商店货架上，它不同于这里其他常规使用的溶液，必须用特殊的隐形眼镜盒，中和此溶液中3％的过氧化氢组分至少需要超过6个小时，才能将隐形眼镜放回眼睛。然而，许多人疏忽地将他们的隐形眼镜置于普通隐形眼镜盒中，用此溶液来浸泡，或者认为此溶液为生理盐水并直接滴入他们的眼睛里。这些情况会导致眼睛的严重灼伤需进行进一步治疗。

3.患者咨询

社区药房的患者咨询服务，可以有效的发现、预防用药失误，提高的药物依从性和治疗效果。患者咨询的频率和质量的提升目前已与部分州特定的法规连接在一起，要求新处方的患者进行咨询。而这些规定需要提供咨询服务的州患者咨询率却比较低。患者往往没有意识到咨询服务的存在，当被问到“你有什么问题吗”或者被告知“在这里签名”，他们甚至不知道要问什么。

4.调剂错误对患者的影响

当患者将调剂错误报告给ISMP，患者的失望更多来自于联系到药师或药店经理时他们的回应，而不是错误本身。很多时候，消费者告诉我们，当面对的可能是调剂错误时，药房工作人员用无情的方式回应，这表明他们对患者经历过的不良影响缺乏同情和关心。药房工作人员可能想对患者做出更积极的回应，然而他们往往选择遵循了更关注法律问题的公司政策。当患者不断受到鼓励成为医疗保健的积极参与者时，他们希望并应该了解到用药错误和如何预防的知识。

5.预充式注射器

首先，通过位于无针系统连接器顶部的橡胶膜或小孔去除全部或部分药物，预充药筒通常用作单剂量或多剂量小瓶，。医疗工作者也错误使用用生理盐水冲洗液的预充式注射器，将其用于稀释药物。在病区或治疗室，如果药物需要进行稀释，必须提供和使用注射用生理盐水或无菌水的单剂量小瓶。

6.用于验证静脉注射混合液的注射器拉回方法

许多医院静脉注射混合依靠注射器拉回法，它可以检查混合液以及评估加入到输注容器中药物或稀释剂量的多少。这种方法，现已被一些州的药房协会禁止，当将柱塞拉回至药品（被认为包含在混合液中）体积时，以及当将注射器放置在相应的小瓶附近时，很容易出现错误。同样，对于检查药品的人员，可能不清楚哪个注射器配哪个小瓶。

7.复合疼痛膏：高利润率和高风险

许多合成药房主动大量销售复合疼痛膏给消费者，并表明此药膏比口服或注射止痛药品更安全更有效。许多乳膏含有可以引起中枢神经系统抑制或心脏不良反应的药物，而且大多数这种药膏没有经过美国FDA批准联合使用或者局部使用。复合疼痛膏需要在标签上突出潜在毒性的警示，开处方的医师和调配的药师必须向患者提供可能出现的不良影响、安全储存和正确使用的说明。

8.无礼的行为

欺凌、粗鲁及其他形式的无礼行为在医疗保健行业仍然猖獗并一直存在，然而我们容忍此行为，保持沉默或者找借口试图将无礼行为导致的严重破坏降至最低。我们的进展缓慢，并不是因为缺乏资源或实践知识，而是由于一种不正常的文化，此文化的核心是一种支持特权、地位和自主权的意识，从而影响团队合作和沟通。

9.独立复核

高危药品的人工独立复核的策略被广为推崇。它可以在高危药品到达患者之前，检测其潜在的有害失误。然而，它们的价值已有争议，它们的使用已成为那些繁忙且时间很少的开处方者、药师和护士的一种压力来源。它们对安全的影响已经受到检查过程中很少发现错误的人员的质疑。他们使用的不一致性，在如何开展任务中的可变性，及高危药品的过度使用使他们没有能力检测太多错误。独立复核必须战略性的使用在少数经挑选的高危药品上，他们决不能作为唯一的预防或检测这些药物失误的安全网。

10.药物的使用期限

为避免过期药物的使用，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）要求药师遵循官方FDA-批准的厂家说明书里有关储存，稳定性及药物使用期限的生产商的说明。联合委员会（TJC）和其他评审机构在这个问题上遵循CMS指南。然而，这证实是较困难和浪费的，尤其是关键药物短缺的情况下，有两个主要原因：1）在官方批准的处方信息上往往不提供存储，稳定性，相容性及截止使用日期的完整信息，2）在同行评议的科学期刊和经国家药房组织充分肯定的概略中，有时会发现有关这些问题的新的证据信息。如果生产商说明中有关储存，稳定性及药物使用期限的信息不适用，那么CMS和认证机构遵从全国广泛认可的信息来源。

11.疫苗错误

由于同一种疫苗依被接种者年龄不同制剂有所不同，相似的疫苗缩写，相似的疫苗容器及标签，及彼此临近储存，导致经常发生疫苗的混淆。稀释剂和疫苗之间的混淆导致稀释剂单独给药，或者使用错误的稀释剂（上个月发生在叙利亚的错误造成15名儿童死亡）。目前选择不给孩子或自己接种疫苗的父母不断增多，当对选择免疫的人群接种疫苗时，我们不能继续犯错--这对个体和社会免疫力的影响可能是深远的。

12.患者身份错误：在销售点未打开包装

社区药房很容易将正确调配的处方发给错误的患者（或者家庭成员、朋友或者照顾者）、。这种错误不受特定药物属性影响；因此，将任何处方药调配给错误的患者具有相似级别的风险。根据ISMP研究，此错误的发生频率估计比例为1.22/1000个处方。预防这种错误的最有效方法之一是在销售时打开装有调配好的药品的袋子，以验证药品交给了正确的患者。根据ISMP研究，这一简单的举措，使错误的风险降低了56%。然而，很少有药店遵循此惯例。

编辑部摘译自：ISMP newsletter 20141009