胰岛素抵抗

糖尿病逐渐成为我们生活中的慢性“杀手”，据统计2021年中国糖尿病患者高达1.4亿，全球之最，且预计到2045年这一数字将达到惊人的1.744亿。

近年来，通过媒体宣传和科普，大家对糖尿病或多或少都有了些认识，但对其形成过程中的一个重要角色——胰岛素抵抗（IR），却知之甚少。

糖尿病“刺客”，它是怎样“作案”的？

胰岛素是由胰腺的胰岛β细胞分泌的一种蛋白质类激素。

IR形成的原因主要有遗传因素和获得性因素。其中获得性因素是诱发胰岛素抵抗的主要原因，包括增龄、肥胖、环境污染物、昼夜节律紊乱、精神应激、高胰岛素血症及高血糖等。那么作为糖尿病“刺客”，它是怎样“作案”的呢？

正常情况下，胰岛素能将血液中的糖转移到细胞内，给细胞提供能量，同时降低血糖水平。但由于我们长期摄入高糖分，导致细胞对胰岛素敏感性降低或反应减弱，糖不能有效转运，为了维持血糖正常水平，胰腺被迫分泌更多的胰岛素参与转运，这便是IR。

长期过量分泌胰岛素，致使胰腺劳损，胰岛素分泌功能异常，最终演变成糖尿病（主要是2型糖尿病T2DM）。

IR有哪些危害？

IR是T2DM的根本病理生理机制

同时还有其他方面的危害

IR使胰岛β细胞分泌代偿性增加，诱发代偿性高胰岛素血症。而代偿性高胰岛素血症可促进脂质合成，引起肥胖、脂肪异位沉积和血脂紊乱；同时兴奋交感神经，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），增加肾小管钠水重吸收，引起血压升高。

IR可引起血管内皮细胞功能紊乱，一氧化氮产生减少，而内皮缩血管物质产生增加。内皮细胞损伤连同血脂紊乱、高血压可促进动脉粥样硬化，引起动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

IR还与多囊卵巢综合征（PCOS）、肿瘤、阿尔兹海默症（Alzheimer）和衰老等有关。

所以说，IR是慢性代谢相关疾病的“共同土壤”。

IR的评估

哪些患者需要评估IR

超重/肥胖、糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、ASCVD、PCOS、睡眠呼吸暂停综合征等患者，应评估IR并根据评估结果给予相关处理。

评估方法

胰岛素和C肽释放试验

正常空腹基础血浆胰岛素为 5 ~ 20 mU/L，空腹 C 肽值为 0.3 ~ 1.3 nmol/L（正常值因实验室不同而异），一般在服糖后30~60分钟达到高峰，为基础值的5~10倍，180分钟后恢复到基础水平。超重、肥胖与2型糖尿病患者根据胰岛β细胞的代偿程度呈现不同反应。

胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）

根据空腹胰岛素和空腹血糖数值采用数学模型来评估机体胰岛素抵抗。

高胰岛素正葡萄糖钳夹试验

评价胰岛素抵抗的金标准。不过该试验需要特殊设备和专业人员，过程中需多次抽血，一般仅用于科学研究。

另外，胰岛素剂量、血浆或血清胰岛素水平可用于IR的评估及T2DM胰岛素抵抗的分级。

注：OGTT——口服糖耐量试验

如何管理？生活方式干预

健康膳食、增加运动、消除精神应激、戒烟、限酒、保持正常的睡眠、补充矿物质和微量元素等，是最常用也是最基本的管理措施，适用于所有人，应贯穿于整个管理过程的始终。

药物治疗

只适合部分人群，作用机制包括：

1、部分药物可直接改善IR；

2、通过控制高血糖间接改善IR；

3、通过减重间接改善IR；

由于目前用于治疗IR药物的适应证多数为T2DM，因此药物治疗通常适用于有T2DM的IR患者。对于没有糖尿病的肥胖IR患者，如生活方式干预不能有效改善肥胖和IR，可考虑使用减重药物。

二甲双胍

良好的药物可及性，价格低廉，不良反应少，并能改善多重心血管危险因素。对于合并T2DM的IR患者建议给予二甲双胍治疗，也可用于治疗PCOS的IR。

噻唑烷二酮类 (TZD )

经典的胰岛素增敏剂，目前使用的有吡格列酮和罗格列酮。TZD既减轻肝脏IR，又改善外周IR。与二甲双胍联合可发挥协同作用，通过机制互补可覆盖更多靶器官以改善IR。

西格列他钠

全球首个获批的PPAR泛激动剂，对于伴IR的T2DM患者，在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下可以联合PPAR泛激动剂。

其他

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‐1RA）如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽等皆可增加胰岛素敏感性。且利拉鲁肽和司美格鲁肽作为降糖药已在部分国家批准用于减重治疗，其减重适应证剂量高于降糖适应证剂量，其减重剂量改善IR的作用强于降糖剂量。

而目前我国批准的非降糖类减重药物仅有奥利司他。它主要是通过减少肠道甘油三酯吸收来减轻体重，从而增加胰岛素敏感性。

代谢手术

用于生活方式干预和药物治疗均不能获得满意效果的较严重肥胖者，手术宜在经验丰富的多学科合作团队中开展。

术前应充分评估手术的风险和获益，术后应定期随访，给患者必要的健康指导及营养评估。

最后总结

IR是由遗传、环境等多种原因导致的一种胰岛素效应缺陷状态，是人类多种的复杂相关疾病发病机制中的共同环节。我们通过合理的饮食、积极的运动等健康生活方式，遵循专科医师的指导，可以有效改善IR，预防进一步演变，危害身体健康。

审稿专家：湖北省第三人民医院 副主任药师 夏飞