一、第五生命体征——疼痛

疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。

对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。

对医师而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早给予治疗。

二、临床常见疼痛治疗有哪些误区？

误区21：非阿片类比阿片类药物更安全

误区20：只在疼痛剧烈时才用镇痛药

事实：及时、按时用镇痛药更安全有效；所需要的镇痛药强度和剂量也最低；避免痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。

误区19：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可

事实：镇痛目标是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量，以实现无痛睡眠、无痛休息和无痛活动的目标。

无痛睡眠—无痛休息—无痛活动

误区18：用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药

事实：除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。

误区17：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药

事实：世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物；哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1／10 ；代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性；另外哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药，肌肉注射本身会产生疼痛而且吸收不均匀;哌替啶不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。

误区16：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药

事实：阿片类用药剂量个体差异大；对于任何严重疼痛的患者，无论分期及生存期，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类镇痛药。

误区15：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾

事实：长期用阿片类镇痛药治疗癌痛，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾的危险性极小；阿片类药物控、缓释剂型或透皮给药的方式，按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度，从而减少发生成瘾的危险。

误区14：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用

事实：自WHO 1992 年发布《癌症三阶梯镇痛指导原则》以来，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险；合理用药、合理管理，就能够达到阿片类药物安全有效使用的目标 。

误区13：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药

事实：只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物；吗啡日用药剂量在 30~60mg 时，突然停药一般不会发生意外；建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药，在最初的两天内减量 25 ％ ~50 ％，之后每 2 天减量 25 ％，直至日用量减至 30~60mg 时停药；减量时观察患者的疼痛情况，以及有无腹泻等戒断症状，如果疼痛评分 >3 ，或有戒断症状时，应缓慢减量。

误区12：患者在接受阿片治疗期间不能驾驶交通工具

事实：阿片类药物在治疗之初可以损害认知和精神运动的协调功能，因此患者在开始治疗或增加剂量后 5~7 天内不应驾驶，但连续接受阿片类药物治疗 5~7 天耐受后，多数患者长期接受稳定剂量阿片治疗时可以安全驾驶。

误区11：对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可

事实：推荐长效阿片类药物按时给药持续镇痛，同时备短效阿片用于解救突发疼痛，如果每天需要 >2 次的解救剂量超过 2 天，则应适当增加按时给药剂量。

误区10：对阿片类药物剂量的增加应该有所保留

事实：有证据显示，长期镇痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，并建立病理性背角反射 （神经的逆向放电 ），导致外周伤害性感受器的敏感性增强，进一步使疼痛加重，甚至形成神经病理性疼痛，从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环；阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状态。

误区9：静脉用阿片类药比口服 ( 透皮 ) 阿片类药物有效

事实：决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径；静脉给药的优势在于首剂起效更快或用于剂量滴定；只要剂量相同，口服（透皮）阿片类药物与静脉给药同样有效，静脉用药更容易产生恶心呕吐等不良反应，可能增加患者对吗啡的耐受。而透皮吸收剂型的便秘发生率更低。

误区8：阿片类药物会抑制呼吸

事实：采用合理个体化用药剂量合理进行止痛治疗所导致的呼吸呼吸抑制风险低；而疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂。

误区7：疼痛患者不会自行减少镇痛药物的服药次数

事实：非“成瘾”患者，一旦疼痛得到有效控制，可在医师或药师的指导下尝试逐渐减少镇痛药物的用药剂量或使用频率。常尝试减量缓控释制剂可减少用药次数，安全方便。

误区6：如果患者要求增加阿片类药物剂量即表明其产生耐受或成瘾

事实：患者要求加大剂量大多数情况下是病情需要，即大多为假性耐受或假性成瘾；对于癌痛患者来说，疼痛是药物成瘾的天然拮抗剂。

误区5：阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛

事实：阿片类药物是其他治疗无效的重度治疗神经病理性疼痛的主要药物，但因单用疗效不理想，建议合用辅助药。

误区4：术后镇痛会影响伤口的愈合

事实：良好的术后镇痛可改善伤口部位的组织氧分压和血供，有利于术后伤口的愈合。

误区3：术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟

事实：术后肠胀气和胃肠功能恢复延迟的原因很多，阿片类药物虽有抑制胃肠蠕动的副作用，但不是导致术后肠胀气的主要原因和唯一原因。硬膜外低浓度局麻药物镇痛甚至可通过抑制交感神经，促进胃肠的蠕动。

误区2：疼痛的原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状

事实：传统认为，镇痛可以掩盖病理性临床症状与体征，但有随机对照临床试验显示，早期给予急腹症患者阿片类药物并不会影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利。

误区1：术后镇痛可导致认知功能障碍

事实：非心脏手术的病人大约有 20 ％出现认知功能障碍， 10 ％的病人可持续 3 个月以上，原因不明，可能与术后缺氧、睡眠紊乱、镇静镇痛药物应用有关。目前临床试验结果并不支持术后镇痛可引起认知障碍，硬膜外和全身镇痛相比无显著差异。

审稿专家：深圳市龙岗区人民医院 严俊珍

中山大学附属肿瘤医院 刘韬