1、什么疾病需要服用华法林

华法林是目前最常用的口服抗凝剂，可用多种血栓栓塞疾病的治疗和预防，每年约有0.5％～1.5％的人口接受该治疗。

而该药在儿科领域也有广泛使用。川崎病的常见并发症冠状动脉瘤可使用华法林。川崎病是儿童后天获得性心脏病的常见病因，如未经恰当治疗有20～25%可发生冠状动脉瘤。而如果并发巨大冠状动脉瘤时，冠状动脉内血栓形成可致心肌梗死，存在猝死风险。2004年美国心脏病协会建议，川崎病并巨大冠状动脉瘤患儿应常规使用小剂量阿司匹林联合华法林抗凝治疗，预防血栓形成。儿童人群中另一个使用华法林的常见适应症为深静脉血栓。深静脉血栓(DVT)形成在儿童患者中的检出越来越多。一项纳入了更多的美国三级医院的研究显示VTE的发病率显著更高，且VTE发病率从2001年的34例/10,000名儿童增加到2007年的58例/10,000名儿。这说明在这7年的研究期间VTE的诊断增加了70%。因此，华法林在儿童人群的使用也越来越受到重视。

但是该治疗窗窄，用量不足达不到抗凝效果容易导致血栓形成，甚至影响重要器官功能；而用药过量则极易出现出血不良反应，严重者可导致颅内出血甚至死亡。因此，医师必须主要通过密切监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR，International Normalized Ratio）来为患者调整剂量。影响INR的因素众多，包括营养状况、用药依从性、遗传变异、药物相互作用、吸烟和饮酒、肾、肝和心脏功能、代谢亢进状态，而人体摄入维生素K的量就是其中一个重要的因素。

2、为什么摄入维生素K会影响华法林的作用

华法林属于维生素K拮抗剂：部分凝血因子需在还原型维生素K作用下活化而产生凝血作用。华法林就是通过拮抗维生素K的还原而减少活性凝血因子的生成而发挥抗凝作用。而维生素K也是华法林过量的解救药物。由此可见，体内维生素K的摄入量会影响华法林的抗凝效果。有研究表明饮食中摄入维生素K与患者的INR水平呈负相关，而与剂量呈正相关，也就是说维生素K摄入量过高，可降低华法林疗效，从而需要更高的华法林剂量。

3、维生素K摄入量过高可能降低华法林疗效，那是否应该减少膳食中维生素K摄入

目前观点建议患者应维持适中、恒定的摄入水平，而非刻意减少膳食中的维生素K，即维持维生素K的摄入水平恒定不应干扰有营养的膳食。

接受华法林抗凝的个体通常对维生素K摄入量的波动较敏感，充分控制INR要求密切注意从膳食和其他来源摄取维生素K的量。但这不意味着我们要刻意减少膳食中的维生素K，相反，部分研究认为适当的维生素K摄入量可能有利于稳定患者的抗凝疗效，减少INR波动。下面我们列举了部分研究证据。

一项前瞻性队列研究分析了134例接受长期VKA治疗的成人，INR控制良好(定义为INR在治疗目标范围内的时间比例（TTR）≥66%)的患者，日常维生素K摄入量更规律、变化更少。而INR控制良好与较差两组间的维生素K总摄入量相近。

一项前瞻性队列研究采用食物频率问卷对其中63例个体的每日维生素K摄入量进行了评估，并将每日维生素K摄入量分类为低、正常或高三组(分别为<100μg、100-300μg和>300μg)。研究发现INR控制良好与每日维生素K摄入量之间存在负相关的趋势，维生素K摄入量低的患者INR不达到治疗窗的风险增加。因此，建议服用华法林患者的饮食中应有一定量的维生素K。 

一项研究分析了66例服用华法林患者，INR和华法林剂量的变异系数与维生素K摄入量负相关。把研究人群分为摄入量高（>195.7μg/day）、中（126.5μg/day -195.7μg/day）、低（<126.5μg/day）三组，高摄入量组INR的变异系数更低。

有建议对于INR变化原因不明的特定患者，可每日给予低剂量维生素K。一项多中心，随机、双盲、对照研究纳入了235例患者，研究组每日服用150μg维生素K而对照组不服用，结果显示研究组的INR水平更加稳定。

4、常见膳食中维生素K含量对比

为了避免维生素K的摄入水平不恒定，服用华法林的患者参考下表中各种食物中维生素K的含量指导日常饮食（见表1）。例如，菠菜、甜菜、羽衣甘蓝球芽甘蓝等蔬菜维生素含量较高。相比之下，大多数莴苣和其他绿色蔬菜的维生素K含量为中等或较低。另外，食物的制作方法也可能影响维生素K含量，如煎土豆饼的维生素K含量比水煮土豆要高得多。

本文仅列举了部分食物，其他食物可参考相关专业网站信息（如，http://www.ars.usda.gov/nutrientdata）

值得注意的是我们服用的保健品，或者儿童使用的奶粉均有一定量的维生素K，因此我们在使用和停用相关制剂时应留意维生素K含量信息，或咨询医生和药师。

审稿专家：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 戴素娟