我国是胃癌高发国家，世界卫生组织于 2018年9月发布的全球癌症统计数据显示，我国每年新增胃癌病例 41万例。外科手术是胃癌的主要治疗手段，但术后并发症的发生率较高。营养药师查房的时候经常会听到很多患者反映术后出现进食后腹痛、腹胀、肠鸣、心慌、出汗等症状，导致患者恐食，厌食，甚至拒食，使营养不良风险大大增加，严重影响生活质量，甚至是治疗效果。

那么，是什么原因导致了患者的这些症状呢？怎样去预防和治疗？下面，营养药师带您来了解胃癌术后并发症之倾倒综合征。

什么是倾倒综合征？

倾倒综合征是食管、胃或减重手术后常见的一种并发症。临床虽然常见，但很多时候未引起充分的关注。

倾倒综合征的高发人群有哪些？

1、胃部手术（Billroth Ⅱ式胃大部切除术、全胃切除术患者多见）。

2、食管手术引起的迷走神经损伤。
3、经小肠营养的患者（存在胃排空障碍、胃潴留等误吸高风险患者或胰腺炎患者）。

倾倒综合征有哪些症状？

早期倾倒综合征发生于餐后1 h内。主要特点是出现胃肠道症状（例如腹痛、抽筋、腹胀、肠鸣音异常、恶心和腹泻）和血管舒缩（如疲劳，潮红，血压下降，晕厥，心悸，心动过速，大量出汗）。通常持续1 h左右可自行缓解，餐后平卧可避免或改善。

晚期倾倒综合征通常发生在餐后1-3 h，其特点是反应性低血糖。临床表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力、脉搏细弱。

早期倾倒综合征是典型且最常见的的倾倒综合征，可能单独发生，也可能与晚期倾倒综合征一起发生。

倾倒综合征的病理生理机制？

胃手术后，人体失去幽门屏障或残胃体积变小，或迷走神经切除后影响餐后胃的舒张，导致餐后高渗性胃内容物快速进入小肠，肠内渗透压增高导致肠黏膜液体渗出，大量体液从血浆迅速转移至肠道，进入小肠的体液可能导致腹胀，腹泻，肠道痉挛样收缩。同时，体内有效血容量下降引起血压下降，晕厥，心悸，心动过速，大量出汗等症状，此外，机体释放的胃肠激素，包括血管活性肠肽，肠促胰岛素，血管缓弛素-缓激肽等，也诱导产生了胃肠道症状，并影响血流动力学。同时，未消化的碳水化合物进入肠道后，刺激胰岛素大量分泌，引发高胰岛素血症，导致反应性低血糖，产生低血糖症，如头晕、出汗、心悸。

如何诊断倾倒综合征？

1、症状：如果患者经历了胃部或食管手术，且同时存在上述多种提示性症状，则应怀疑倾倒综合征。

2、检查：疑似倾倒综合征的患者，可行改良口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验。患者禁食12 h后口服75 g葡萄糖溶液，并在口服前，口服后0.5、1、1.5、2、2.5、3 h分别测定血糖、红细胞比容、脉搏及血压；如果口服葡萄糖后0.5 h，红细胞比容提高> 3％或脉搏频率增加> 10 bpm，则提示早期倾倒综合征。如果口服葡萄糖后1～3小时出现低血糖（<2.8 mmol/L），提示晚期倾倒综合征。

怎样预防或治疗倾倒综合征？

首选措施：饮食管理，建议采取正确的进食方法。包括：

饮食种类选择

① 避免过甜、过咸、过浓饮食；避免简单碳水化合物（容易消化吸收）。如：果汁、糖浆、蜂蜜、白米饭、精面粉为主的食物。

② 宜选择高纤维、高蛋白质、脂肪类、复合碳水化合物类食物。如：杂粮、肉、鱼、蛋、牛奶、蘑菇、蔬菜。

③ 胃切除术后可影响某些维生素、微量元素的吸收，如钙、铁、叶酸、维生素B12等。因此注重选择乳制品、豆类、肉、鱼、深色蔬菜等。

饮食习惯

① 少食多餐，每天进食5～7次。

② 细嚼慢咽，延长进食时间。

③ 进餐和摄入液体（喝水、喝汤）间隔至少30 min。

进食后如有症状可以平卧。

当饮食改善无效时，可采取药物干预。包括：

生长抑素类似物：饮食改善无效时首选措施，生长抑素类似物可以减缓胃排空的速度，减慢小肠的运输，抑制胃肠激素的释放和胰岛素的分泌，抑制餐后血管舒张。

因此，对于早期和晚期倾倒综合症都有效果。根据作用时间，生长抑素类似物可以分为：短效制剂和长效制剂。

短效剂型比长效剂型可能更有效。缺点是一天内需要反复注射。常用的短效制剂有奥曲肽注射液，临床试验显示：餐前15-60 min皮下注射50或100 μg，每日3次，可以有效控制早期症状并预防后期反应性低血糖。奥曲肽最常见的不良反应有腹泻、腹痛、恶心、胀气、头痛、胆石症、高血糖症和便秘。其他常见的不良反应还有头晕、注射部位局部疼痛、胆泥形成、甲状腺功能障碍、稀便、糖耐量受损、呕吐、无力和低血糖症。长期使用需要监测甲状腺功能、肝功能，每6-12个月检查胆囊超声。另外，使用期间如果需要使用其他类药物，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等抗高血压药物或胰岛素、口服降糖药时，建议咨询医生或药师。

长效生长抑素类似物药物制剂有奥曲肽微球和兰瑞肽，奥曲肽微球的作用机理及不良反应与奥曲肽一致，常用剂量为20 mg，臀部肌肉深部注射给药，每4周给药一次。兰瑞肽常用剂量为90 mg，深部皮下注射给药，每4周给药一次。注意奥曲肽微球和兰瑞肽只能由经过培训的医务人员进行给药。

阿卡波糖：用于治疗晚期倾倒综合征的症状，对早期症状没有效果。阿卡波糖一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，它可在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，从而减缓碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收，改善糖耐量，降低低血糖的发生率。常规剂量为50-100 mg，一日3次，进餐时服用。主要的不良反应为胃肠道功能紊乱，如糖类在小肠内分解及吸收障碍，继而在结肠内由细菌作用于未吸收的糖类而导致胃肠胀气，如腹胀、腹泻和腹痛等。

经饮食管理和药物治疗无效时，可考虑手术治疗。
手术方法较多。原则上为缩小吻合口、胃空肠吻合改为胃十二指肠吻合、移植一段空肠于胃和十二指肠之间（空肠代胃术）等，目的在于减慢食物直接进入空肠内的速度。

审稿专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部 黄璞