编辑：于淼

注意缺陷多动障碍英文简称是 ADHD，是儿童最常见的儿童精神障碍，主要表现为活动过度、注意集中困难、情绪不稳、冲动任性以及学习苦难等。同时，ADHD共患其他精神障碍的危险度很高，常见的有ADHD伴随品行障碍、抑郁、情绪障碍和学习困难等等。

ADHD的流行病学特点：我国患病群体庞大、诊疗现状不佳，给家庭和社会造成严重负担。

据统计，在学龄儿童人群患病率是4%～12%，其中有66～85%的患儿可以持续到青少年和成年期。2018年我国的一项研究显示，中国儿童青少年整体的患病率估计是6.3%，预计按照我国的人口来算，我国ADHD儿童和青少年大概是2300万人左右，是一个非常庞大的群体。但是对于这个疾病，我国发病率高，认知率低，就诊率也很低，仅仅有10%的患者能及时就诊，到了成人期，仅有22%的患者成年后可以完全缓解，有50.9%的患者持续到成人。ADHD患者人数多、损害严重、预后差，以及对病因和发病机制尚不清楚，ADHD已成为我国的一个严重的公共卫生问题。

患ADHD的儿童如果不经治疗，青春期时，就会出现一系列问题，如物质滥用（违法药物及酒精）、反社会行为、逃学等。进入成年期后，虽然很多患者会发展出一套行为机制来隐藏他们ADHD的症状，但他们却依然无法避免ADHD所造成的影响。

具体表现为：

他们很难较好的完成工作任务，因此无法维持固定的工作；
很难与他人融洽相处，因此社会关系紧张；
很难拥有良好的工作能力，因此收入低下。

同时，他们由于继发或共患破坏性行为障碍及情绪障碍的风险高，成年后物质依赖、反社会性人格障碍和违法犯罪的风险是一般人群的5～10倍。因此，ADHD会给家庭和社会造成沉重负担，美国每年ADHD的直接或间接花费达218.7亿美元。

ADHD患者药物治疗

ADHD是一种神经发育障碍性疾病，临床症状与多种神经通路的缺陷有关，病理生理复杂多样，可造成患儿脑发育的延迟，脑结构和功能连接受损。目前认为，如果ADHD的诊断成立，并已影响了患儿的各种功能，就应尽早采用药物治疗，延迟或放弃药物治疗会影响治疗的总体效果。

01、ADHD患者药物治疗的重要性

首先回顾ADHD药物治疗的历史。

1937年：美国医生Charles Bradley在《美国精神病学杂志》上发表一篇关于利用中枢神经兴奋剂苯丙胺可以治疗儿童行为问题的效果，ADHD药物治疗始于偶然发现。

20世纪40年：代人工合成了苯丙胺的类似物哌甲酯；

1955年：哌甲酯被批准用于ADHD的治疗；

2000年5月：盐酸哌甲酯缓释片经FDA批准可以用于治疗ADHD；

2002年：FDA批准了第一个用于ADHD治疗的非兴奋剂托莫西汀；

2005年8月：盐酸哌甲酯缓释片在中国上市。

从1937～2017年间获批的药物有30余种，主要分为以下几类：哌甲酯、苯丙胺类、托莫西汀、可乐定和胍法辛，大多属于中枢兴奋剂。

治疗ADHD患者的药物作用机制：中枢神经兴奋剂，如哌甲酯和安非他明，通过调整突触连接处的神经传递来发挥作用。在神经化学上，认为哌甲酯通过抑制多巴胺转运蛋白的活性，阻断去甲肾上腺素和多巴胺再摄取回突触前神经元，从而提高突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素浓度，保证神经冲动在神经细胞间的正常传递，提高神经元活性。安非他明能够增加多巴胺的释放，阻断其再摄取。

ADHD患儿的药物治疗和管理

托莫西汀选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，高度选择性与神经突触前膜上的去甲肾上腺素（noradrenaline，NE)再摄取转运体结合，抑制NE再摄取，间接地增加前额叶皮质的DA活动而有可能改善患者的认知功能。

可乐定是选择性 α2肾上腺素受体激动剂，能够增加神经末梢中去甲肾上腺素的含量，改善ADHD症状。

胍法辛是一种选择性α2A 肾上腺素能受体激动剂，在前额皮质及基底神经节中通过对α2 肾上腺素能受体中突触去甲肾上腺素传递的直接改性而调节信号。

哌甲酯、安非他明等兴奋剂药物一直是ADHD症状的一线治疗药物。兴奋剂短期治疗改善ADHD症状的疗效已在许多儿童及成人ADHD临床试验中证实。

02、临床中，ADHD患者启动药物治疗时机的把握

在临床实际工作中，医生如何把握启动药物治疗时机呢？

2018年NICE指南推荐：在改变环境后，ADHD症状仍至少在1个纬度造成持久且显著的危害时，应该对≥5岁的儿童、青少年和成人提供药物治疗。

在开始ADHD药物治疗之前，2018年NICE指南还明确了临床医生需要进行基线评估的重要性。当患者合并其他躯体疾病或症状等时，应当咨询相应科室专家的意见。比如，如果儿童或青少年的血压持续高于同年龄、身高组的第95百分位数，应在开始ADHD药物治疗前咨询小儿高血压专家。

2018年加拿大儿科学会观点声明中强调：在ADHD患儿采用药物治疗前要考虑患者/家长的偏好和诉求。一般而言，父母对儿童的药物治疗或行为干预的偏好取决于信念和价值观，如干预措施易于获取，以及对不良反应和病耻感的担忧。

学会治疗推荐：ADHD患儿需采用多模式治疗，成为个性化的全面养育计划的一部分。首先开展心理健康教育，同时针对特定的功能和行为目标，联合其他非药物干预，以及必要的药物干预。

综上，临床医生启动儿童ADHD药物治疗需要明确一下7个方面：

环境调整无效，或效果不满意；
家长和患儿愿意接受药物治疗；
没有药物治疗的禁忌症；
完成包括精神躯体在内的全面基线评估；
父母接受ADHD相关知识培训；
父母承诺药物治疗进行监管。

03、ADHD患者药物治疗时药物的选择依据

在临床中，进行ADHD患者药物治疗时，ADHD治疗药物种类繁多，在选择药物时需要考虑多重因素。如：快速起效的需求，患者年龄，主要的ADHD核心症状，精神病共患病，对治疗或不良反应的个体差异，潜在的严重不良反应风险，对药物非正当使用或滥用的担忧，药物相互作用的风险，药物成本，患者或父母的期望等等因素。

从选药角度出发，不同治疗药物有何差异？临床一般通过药物临床循证医学数据比较进行疗效和安全性的优劣衡量。

一项meta分析，纳入133项双盲RCT，以12周/26周/52周为观察终点时间，主要评估疗效指标（ADHD核心症状改善「教师和医生评定」）和耐受性（不良反应退出研究的患者比例）。

研究数据显示：12周时，医生评估的ADHD症状改善所有研究药物均优于安慰剂；教师评估ADHD症状改善仅哌甲酯和莫达非尼优于安慰剂。

许多ADHD患者，尤其是患有多种疾病的患者，可能需要不止一种药物进行治疗，因此需要关注药物的相互作用。由于哌甲酯被肝脏和外周酯酶代谢，与经细胞色素P450（CYP）酶代谢的其他药物发生药物互相作用的可能性较小；托莫西汀主要经CYP2D6代谢，胍法辛经由CYP3A4代谢，可乐定对肝药酶有诱导作用，故均可与其他药物产生药物相互作用。

从指南推荐角度看，2018NICE、2015年中国指南以及2018加拿大儿科协会立场声明都推荐哌甲酯作为ADHD药物治疗的一线用药，剂量均推荐从小剂量起始滴定到最优剂量。最佳剂量非常个体化，既要达到最好的疗效，同时不良反应最小。

04、ADHD患者药物治疗疗效与安全性的评估及管理

ADHD患者的疗效评估需从多种途径收集信息，包括临床医师、家庭成员、患儿及患儿活动环境中的其他人（如私人教师）等。家长最关心的除了药物疗效以外就是服药期间不良反应。

2018年NICE指南建议对药物疗效和不良反应的监测。鼓励患者监测并记录其不良反应，包括生长、抽动、睡眠相关不良反应、行为恶化、心血管相关不良反应、性功能障碍、癫痫等。一旦出现上述不良反应，应根据指南的处理建议进行管理。在ADHD全程治疗过程中，还应采用标准症状和不良反应评定量表量表进行临床评估，重视复查和随访。

在药物治疗期间，2018年NICE指南建议医疗人员应至少每年进行一次评估，并鼓励患者参与到后续的治疗决策（停药或换药）中。当确定药物治疗策略或停药时，需要综合考虑患者偏好、获益、不良反应、对教育和就业的影响等多种因素。