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与输注错误有关的用药错误

发布日期:2016-06-25 来源:用药安全时讯编辑部

有10例用药错误与输注药品配制和输注速率设置有关。涉及的药品和对用药错误的简要描述如下:

药物输注安全的建议和安全措施

将吗啡输注开具为100µg/kg/小时而非10µg/kg/小时

将多巴胺配制成72mg/50ml而非36mg/50ml,并将其输注给患者

输注了25000单位错误浓度的肝素而非5000单位

将吗啡配制成1mg/ml而非0.05mg/ml用于输注在1小时内给予患者硝酸甘油40mg而非4mg 

胺碘酮150mg溶于100ml D5中以90ml/小时而非17.2ml/小时速率给药

按35mg/小时而非1mg/小时速率进行吗啡输注

按4mg/小时而非0.4mg/小时速率进行吗啡输注

依替巴肽注射液(integrillin)以81ml/小时而非4.5ml/小时速率给药

以305ml/小时而非3.5ml/小时速率输注多巴酚丁胺

处方

1.在开具处方前查询药物重构表。

2.对药物稀释表进行标准化,并对具体药物制作准确的剂量表以供查询。

3.在开具处方时指明确切的剂量、稀释方法以及输注速率。

4.使用急救药物电子计算器。

药物配制和给药

1.根据标准化的稀释表/参照卡进行药物的配制和给药。

2.如有疑问(例如医嘱难以辨认或不清楚),在给药前予以澄清。

3.学习并熟悉输注设备的使用。

4.探索将屏幕显示标准化的可行性。

5.附上“使用者快速指南”以便于查询。

6.确保对药物和输液泵设置的“5R”进行独立核对。

7.开始输注前核实输液泵设置。

8.开始输注后15分钟时再次核对输液泵设置。

9.给输液管/注射器贴上清楚的标识。

编辑部摘译自香港医管局risk alert


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