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误将应胃管给药的尼莫地平静脉输注致死

发布日期:2015-09-25 来源:用药安全时讯编辑部

案例描述

一位女性患者因蛛网膜下腔出血住院,给予尼莫地平口服治疗,60mg q4h,根据病情进展,患者使用胃管给药。但住院医嘱没有反映出通过胃管给药,因此药房也不知道药物已改为通过胃管给药。几天之后,由于医务人员疏忽,误将尼莫地平给药溶液静脉注射,导致患者死亡。

案例错误分类及级别

此案例应为给药方式错误。参照美国国家用药差错报告和预防协调委员会(NCC-MERP)用药差错分级,该差错导致患者死亡,应属级别I。

案例分析

尼莫地平用于改善蛛网膜下腔出血后引起的神经损伤,当通过静脉或其他非消化道方式给予该口服剂型,可能导致严重不良事件发生,如严重低血压,心血管性虚脱,心脏停搏,甚至死亡。美国FDA已经收到多例因尼莫地平给药方式错误导致不良事件的报告。

该案例的主要问题在于医院的操作规程存在安全隐患。根据该医院的标准操作规程,尼莫地平从胶囊中取出后先置于小杯中稀释后再通过胃管给药,这个过程存在安全隐患,因为已有多起报道,误将小杯中的溶液当作静脉给药使用,从而引起严重的的低血压及心血管事件。

预防措施

1.医院应制订合理的标准操作规程,避免配置过程中误将口服溶液静脉给药。尼莫地平胶囊只能通过口服给药。

2.如果患者无法吞咽胶囊,在配制给药溶液过程中,应当只使用胃管用注射器进行稀释,并且明确注明“仅用于口服给药”,而不应将药物放在小杯中进行配置。FDA要求厂家在尼莫地平胶囊的说明书中添加黑框警示,标明该胶囊不应用于静脉注射或其他肠道外给药方式,以防出现误用产生严重后果。

3.使用不同厂家或型号的注射器,以区分口服给药及静脉给药,保证口服用注射器无法连接静脉用输液器。

4.加强医院各个环节的沟通,及时更新医嘱并告知药师、护士等,减少由于疏忽导致的用药错误。

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