编者按：

高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。ISMP于2001年明确了高危药品概念并最早确定了5类高危药品，依次为：胰岛素制剂、安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液。2003年第一次公布了高危药品目录，并在2007，2008年，2012年分别进行了更新，最新公布的目录共包含22类及10种高危药品。该目录也是我国现有高危药品目录的重要参考。
医务人员对高危药品的认知水平直接关系到患者用药安全，而目前我国医务人员对高危药品的认知情况让人堪忧。只有改善医务人员对高危药品及其危害的认知程度，才能提高患者用药的安全性。因此，在今年的用药安全时讯中，我们将就各类高危药品的风险点逐一进行分析，并提出一定的防范建议，以期促进高危药品的安全使用。

药品名称：浓氯化钾注射液

风险点分析：高浓度的氯化钾注射液直接静脉注射，不仅引起局部剧痛，而且可使血浆中钾离子浓度在短时间内显著上升，而抑制心肌，甚至可导致心脏骤停，造成生命危险。

案例：

患者因皮疹就诊，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，缓慢静脉注射。患者取药时，药师误将将10%氯化钾注射液10ml当作5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时，未能核查出错误，将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml，加入到10%葡萄糖10ml中，予以静脉缓慢注入。静脉给药后，患者即出现面色苍白，口周发灰，双瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。

案例分析：

本案例中，由于误将浓氯化钾当作氯化钙发出，其中药师和护士在核对药品环节未能按照标准操作规程进行核对并发现错误，是导致患者死亡的主要因素。

使用建议：

1、加强全体医务人员对氯化钾注射液浓度限制的培训，一般情况，每1000ml最多溶解3.4g氯化钾。不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉滴注。

2、强调医生、药师和护士严格遵照标准操作规程工作

3、将浓氯化钾作为一种受控药品，对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制，有条件的医疗机构可通过电子信息系统进行限制

4、如条件允许，可将浓氯化钾移出病房，尤其是重症监护病房。可考虑通过静脉药物集中调配中心统一调配适宜浓度的氯化钾溶液供病区使用。

5、由于临床需要，病房需保存浓氯化钾时，应单独放置并进行标识以示警示。