初春的一个早晨，医院药房取药窗口已经有几个老者在等候取药，他们是被冠心病、缺血性脑血管病、周围动脉疾病等血栓性疾病困扰，需要长期服用抗血栓药物的患者。

血栓形成是心脑血管事件发病的基础，而血栓造成血管堵塞与抗栓治疗，是许多中老年人都无法规避的难题。抗栓治疗，根据作用机制不同可分为抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗；但如何使用抗栓药物，也是诸多患者和家属密切关心的问题。本文将带您了解栓塞，并分享关于抗栓治疗中抗血小板药物的一些知识。

何谓“栓塞”

为什么要抗血小板治疗？

人们希望血小板做好止血、促进凝血和保护毛细血管内皮细胞的“本职工作”。但由于血小板在病理的情况下会在血管内过度黏附与聚集，诱发血栓形成，从而引发血栓性疾病。因此抗血小板（以下简称抗板）治疗有利于抑制血栓形成，并且抗板药物对于缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等血栓性疾病治疗和二级预防的基石作用毋庸置疑（《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》Ⅰ级推荐，A级证据）。

抗板药物作用机制

抗板药物主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体（如二磷酸腺苷（ADP）受体）等不同的环节干扰血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件的形成。按照作用机制可分为如下7类:

1、血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂；代表药物：阿司匹林，主要通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX）来阻断TXA2的合成，发挥抗血小板的作用。

2、二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂；代表药物：氯吡格雷和替格瑞洛；

3、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）;代表药物：替罗非班；

4、磷酸二酯酶抑制剂;代表药物：西洛他唑；

5、血栓烷合成酶抑制剂；代表药物：奥扎格雷；

6、血小板腺苷环化酶刺激剂；代表药物：前列环素；

7、5-羟色胺受体拮抗剂。代表药物：沙格雷酯；

其中，前三种为目前最为常见的抗板药物。

常见口服抗板药物的选择

临床上常用的口服抗板药主要是阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛三兄弟，他们有何区别，该如何选用？

首先，必须强调阿司匹林的抗板“头把交椅”的地位

目前为止，大量的随机对照试验证实慢性稳定型心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。在所有适应抗板治疗的患者中，如无阿司匹林用药禁忌证均应选用阿司匹林——阿司匹林是目前抗板药物当之无愧的老大。 不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。

《2016 ACC AHA冠心病患者双抗疗程指南》：美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了一项关于双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑制剂），即阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛。不难看出，在抗板治疗中，无论是单药应用还是“双抗”方案，阿司匹林仍是主药。

再者，关注氯吡格雷和替格瑞洛的异同

氯吡格雷和替格瑞洛都属于P2Y12受体抑制剂，因此二者不能联合应用。氯吡格雷为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP受体而阻断P2Y12依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP受体进行可逆性结合。

因此使用氯吡格雷血小板的数量下降后只能输注血小板，而替格瑞洛停药后血小板可以自行恢复正常凝聚的生理功能，这对外伤止血，急诊PCI手术至关重要。

最后，交待抗板药物使用的几个注意事项

Q：哪些人群需要服用抗板药物用于心血管疾病一级预防?

临床推荐：合并下述3项以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/天：

（1）男性≥50岁或女性绝经期后、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖（体质指数≥28kg/㎡）、早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜50岁发病史）、吸烟。

（2）合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。

（3）不符合以上标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防的证据，须个体化评估。

（4）所有患者使用阿司匹林前应权衡获益/出血风险比。

（5）对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d口服代替。

Q：阿司匹林什么时候服用？

A：阿司匹林用于抗凝治疗的最佳剂量范围为75～150mg/d，每天一次给药。因为阿司匹林是不可逆的抑制COX而发挥抗血小板作用，可存在于血小板的整个生命周期（约7-10d左右），其一旦生效，抗血小板作用是持续性的。所以，阿司匹林可在一天中的任何时段（早上、中午或晚上）服用，重要的是每天在同一时间规律服用。

Q：联合用药注意事项

A：氯吡格雷为前体药物，其部分通过CYP2C19代谢为其活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平。因此不推荐联合使用强效或中度CYP2C19抑制剂比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、环丙沙星、卡马西平等。

特别提醒

消化道疾病患者如需联用氯吡格雷+PPIs，可选用泮托拉唑或雷贝拉唑，不宜选用奥美拉唑，因为奥美拉唑会降低氯吡格雷抗血小板效果。
替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。合并使用CYP3A抑制剂可使替格瑞洛的Cmax和AUC增加，因此，应避免替格瑞洛与CYP3A强效抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等联合使用。而合并使用CYP3A诱导剂可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低，因此也应避免与CYP3A强效诱导剂如地塞米松、苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平联合使用。

后记：此次新冠型肺炎疫情给大家工作和生活带来诸多不便，但现在疫情还未解除，我们仍应避免走访串门。不为疫情防控添堵添乱，要给疫情防控加油加力。不做添堵添乱的“血小板”，争当科学防治的“抗板药”。愿疫情早日结束，山河无恙，国泰民安。

审稿专家：广东省药学会 惠州市第三人民医院药学部主任 副主任药师 袁学文