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注意阿替普酶和替奈普酶混淆

来源:用药安全时讯编辑部

一患者因口齿不清、面部下垂,夜间就诊于急诊科。急行评估后初步考虑是卒中,就及时为患者处方了阿替普酶。在急诊科,该药物通常称为“tPA”。护士在一个自动化配药柜(ADC)中输入“t”,替奈普酶出现在选择屏幕上,该护士直接选择并从柜中取走该药物。

替奈普酶用于治疗ST段抬高性心肌梗死(STEMI),较阿替普酶(ACTIVASE)治疗心梗的费用便宜。但阿替普酶在自动化配药柜中也可用于治疗卒中和肺栓塞。药房通常是卒中应急小组的一部分,但该医院药房不是24小时开放,处方取药时药师当时已下班。由于此类药物为高警示药物,第二个护士确认了剂量计算但未确认药品本身。采用阿替普酶方案使用了替奈普酶,该患者被转移到另一家医院。

阿替普酶治疗卒中的剂量为65mg。替奈普酶未被批准用于治疗卒中,其治疗ST段抬高性心肌梗死的剂量为40mg,由于疏忽而给患者使用了65mg替奈普酶,比批准治疗ST段抬高性心肌梗死的剂量高出了60%。第二天药师审核医嘱时发现了该错误,通知了急诊科和患者转移到的那家医院,也通知了患者的家属。幸运的是,该患者卒中症状并不明显,病情恢复;而且未发现替奈普酶过量引起的不良反应。

在随访急诊科工作人员时,护士反馈从自动化配药柜中获取阿替普酶时,头脑里反映出的是tPA中的“t”。自动化配药柜屏幕上的命名先是列出了通用名然后是商品名,tPA中的“t”导致护士选择了替奈普酶(TNKase)。因为该错误,该药房已经为ADC中的替奈普酶设立了警告,因此当选择替奈普酶时,将出现一个提示为:“仅用于治疗ST段抬高性心肌梗死”的通知。

ISMP高度建议在整个药物使用过程中不使用任何药物的名称缩写-包括tPA。患者溶栓剂过量具有显著的出血并发症风险。一个屡次发生的危险是Activase(阿替普酶)(通常被称为tPA)与TNKase(替奈普酶)(有时被称为TNK或者甚至TNK-t-PA)混淆。事实上,一得知该错误,患者新转入医院的工作人员就提到之前已有一例来自那家医院的患者发生过一次该问题。正如我们的缩写列表中指出要避免的,缩写tPA或TNK可能会导致混淆和过量。

编辑部摘译自:ISMP. 20150604.

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