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胰岛素用药错误案例

来源:用药安全时讯编辑部

案例1:医生记错了患者使用的胰岛素品种

患者女,48岁,9年前诊断为2型糖尿病。医生在入院记录中记载患者入院前使用门冬胰岛素(商品名诺和锐)早餐前16u,晚餐前18u皮下注射。开出医嘱为门冬胰岛素注射液早餐前22u,晚餐前20u,皮下注射。16:30测患者指血血糖 8.6mmol/L,血压130/85mmHg。晚饭后2h测指血血糖2.4mmol/L。给予患者口服50%葡萄糖注射液,患者又自行服用巧克力3块。进食20min后复测指血血糖4.2mmol/L。22:00再测指血血糖2.8 mmol/L。患者述头晕。给予50%葡萄糖注射液20ml静推,5%葡萄糖250ml持续静点。22:30测指血血糖10.2mmol/L

23:00测指血血糖12.3mmol/L。血压160/100mmHg。23:30再次复测130/80mmHg。次日,医嘱改为门冬胰岛素早餐前8 u,中餐前6u,晚餐前8u皮下注射,甘精胰岛素晚睡前12u皮下注射。

分析:轮转医生将患者入院前使用的门冬胰岛素30注射液(诺和锐30注射液)记录为诺和锐。入院前晚饭前使用的诺和锐30的18u中含有门冬胰岛素5.4u。而医生因记录药品品种错误,在晚饭前给予门冬胰岛素注射液20u,速效胰岛素使用剂量增加过多,造成患者出现低血糖。

轮转医生、护士对胰岛素的品种不了解,不熟悉治疗方案。上级医生没有审查新开医嘱。


案例2:护士用错胰岛素品种及剂量

1 例70 岁髋部闭合性骨折病人, 经手法复位外固定后病情稳定。该病人患2型糖尿病已12年。2年前开始于每日早餐前45 min 皮下注射普通胰岛素30U , 其空腹血糖控制在5~7mmol/L。在病人出院前1天早晨7 时, 护士从冰箱中取出与普通胰岛素外观和名称均相似的胰岛素药瓶并抽取了45 U, 为病人做皮下注射。约30 min 后, 病人出现不适、乏力等低血糖反应。此时测血糖3.8mmol/L。护士立即通知医生, 在治疗低血糖的同时, 经再次查对发现所注射的药物为胰岛素的一种新产品-门冬胰岛素注射液而非普通胰岛素。

分析:有的厂家的胰岛素名称及外观非常相似, 极易混淆, 然而它们的起效时间却不同。这种胰岛素的新产品, 可控制1、2型糖尿病的高血糖症状, 要求在餐前10m in或即刻给药,其血药浓度峰值在注射后1~3h出现; 而普通胰岛素血药浓度峰值是在注射后50~120 min 出现, 要求在餐前30~60 min 给药。对此例病人的用药, 由于护士粗心, 造成了所给药物和给药时间的错误。作者对其原因作了分析: ( 1) 护士不清楚不同类型胰岛素的区别; ( 2) 两种名称及外观相似的胰岛素摆放过近, 拿取时发生错误; ( 3) 护士将早餐前45 m in 皮下注射, 误解为抽胰岛素45 U, 而医嘱剂量为30 U; ( 4) 未坚持双人查对制度, 如有另1 位护士负责查对药品并核实医嘱, 此例给药错误能够避免; ( 5) 治疗护士在床旁给药前未将注射药物与治疗单再次核对。为防止上述给药错误, 作者指出应建立胰岛素用药双人查对制度,并坚持给药前3次查对制度, 应与药剂师一道采取措施, 对外观及名称相似而用法不同的药品保持高度的警惕性, 并注意分开存放。另外, 护士应加强学习, 不断更新用药知识, 严格查对制度及操作规程, 防止用药差错的发生。


案例3  胰岛素过量

患者男, 48岁, 农民。因发热伴头痛、腰痛、眼眶痛5天入院。体检:体温39℃, 脉搏100 次/分, 呼吸24次/分, 血压70/50mmHg。神清, 酒醉貌, 软领可见网状出血点, 双腋下可见索条状出血点。心音低, 心律齐, 两肺呼吸音清晰, 肝脾未们及, 双肾区叩痛。尿蛋白+++ , 颗粒管型+, 诊断为流行性出血热。经液体疗法血压回升至正常。安全度过少尿期, 进入多尿早期, 此时出现极度疲乏无力, 但无吞咽、呼吸及发音困难, 血压150/96 mmHg, 心率60次/分, 律齐, 血钾7毫当量/升。值班医师采用了葡萄糖和胰岛素疗法。当时使用10%葡萄糖240毫升加普通胰岛素40单位静滴。用药后病人出现烦躁不安、大汗淋漓、神志不清, 脉搏摸不到。血压0/0 mmHg , 血糖测不出, 进而呼吸心跳停止。

分析:葡萄糖和胰岛素可促进钾离子转移入细胞内, 使细胞外液钾离子降低, 用来治疗高血钾。可常规用法为每2~4克葡萄糖加1单位正规胰岛素, 于3~4小时内滴注完毕, 血钾浓度可降低1~2毫当量/升。此法常开始于1小时内见效。而本例用药盲目, 使用的胰岛素剂量大于常规量近4倍, 以致造成病人出现低血糖休克死亡, 酿成此悲剧实为血的教训。

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