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注射或口服化疗药的风险

来源:用药安全时讯编辑部

药品名称:注射或口服化疗药

风险点分析:肿瘤化疗药物具细胞毒特性,在杀伤机体肿瘤细胞的同时,对机体正常细胞也有杀伤作用。若发生化疗药物的错误使用,可能导致患者发生严重不良反应甚至严重的机体损害。

案例

患者因无法正常饮食,需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养,医生处方丙氨酰谷氨酰胺注射液。门诊药师在调配处方时,错将丙氨酰谷氨酰胺注射液(10 g50 ml/袋)调配成同一制药厂生产的紫杉醇注射液(30 mg5 ml/支),负责核对的药师未发现调配差错,将紫杉醇注射液错发给患者,护士也未进行很好的核对,将紫杉醇注射液给患者输注,之后,患者出现了四肢发麻,全身水肿,血压下降,口吐白沫,之后休克,经过抢救患者恢复正常,给患者造成巨大的伤害。

案例分析

本案例中,丙氨酰谷氨酰胺注射液和紫杉醇注射液是完全不同的两种药物。前者为肠外营养药,后者为抗肿瘤药,具明确的细胞毒性作用。药师在调配与核发药物过程中,仅关注处方中药品生产厂家信息,完全忽略了药品名称、规格等药物信息,更未严格执行“四查十对”,使患者使用了医嘱未开具的抗肿瘤药物。

使用建议

1、强调药师和护士应分别严格执行药品四查十对和三查七对。
2、将化疗药物贴上高危药品警戒标识,提醒药师、护士注意。
3、将化疗药作为一种受控药品,对医生的医嘱、药品的储存和使用进行限制,有条件的医疗机构可通过电子信息系统进行限制。
4、有条件的话,可考虑通过静脉药物调配中心统一调配注射用化疗药。
5、http://www.cmt.com.cn/detail/45901.html
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